Rafael Otero, Gloria Stella Tobón, Luis Fernando Gómez, Raúl Osorio, Rafael Valderrama,Daniel Hoyos, Jorge Enrique Urreta, Sadoh Molina, John Jairo Arboleda
Dr. Rafael Otero: Director Proyecto de Ofidismo en Antioquia y Chocó, Profesor titular Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia; Drs. Gloria Stella Tobón J., Rafael Valderrama H., Daniel Hoyos C.: Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia; Drs. Luis Fernando Gómez G., Jorge Enrique Urreta T.: Hospital Universitario San Vicente de Paúl; Dr. Raúl Guillermo Osorio G.: Facultad de Química Farmacéutica, Universidad de Antioquia; Drs. Sadoh Molina L., John Jairo Arboleda C.: Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad de Antioquia, Medellín.
Investigación financiada por la Universidad de Antioquia, Colciencias y los Servicios Seccionales de Salud de Antioquia y Chocó.
Solicitud de separatas al Dr. Otero.
Se presentan las características clínicas y epidemiológicas de 244 mordeduras de serpiente, estudiadas durante un año, 190 en Antioquia y 54 en Chocó, Colombia.
La incidencia por 10.000 habitantes fue dos veces más alta en el Chocó y las mordeduras fueron más frecuentes en agricultores jóvenes de sexo masculino (45,9%); 71% afectaban las extremidades inferiores, especialmente los pies (52,5%). El accidente bothrópico fue el más común (89,4%); luego las mordeduras por serpientes no venenosas (7%), por Lachesis muta (2%), por especies de Micrurus (corales) (0,8%) y por Crotalus durissus terrificus (0,8%) en manipuladores de esta serpiente.
La Bothrops atrox (mapaná) fue la especie prevalente (44,5%). El edema (97,2%) y la desfibrinación (61,8%) fueron las características clásicas del envenenamiento bothrópico; la necrosis sólo ocurrió en 9,2% de los pacientes y 35,8% no tenían envenenamiento sistemico. En las mordeduras por L. muta, los cinco pacientes tenían envenenamiento local y sistémico, tres fueron severos, pero las hemorragias en otros órganos fueron raras, en contraste con el envenenamiento bothrópico en el cual fue frecuente la gingivorragia (23%). La infección secundaria y la insuficiencia renal aguda fueroncomplicaciones frecuentes en ambos accidentes (10,6%). En las mordeduras por C. d. terrificus, los signos locales fueron moderados y un paciente tuvo envenenamiento sistémico severo. En las mordeduras por Micrurus, los síntomas neurológicos fueron leves o moderados. Las mordeduras por Colubridae (cazadoras) no produjeron envenenamiento.
Doce pacientes fallecieron (5,3%), 11 por Bothrops y uno por C. d. terrificus; 16 tuvieron secuelas (7%), 13 por Bothrops y tres por L.muta, principalmente por la necrosis. Hubo asociación estadística (p < 0,05) entre las prácticas de medicina tradicional y retardo de seis o más horas en la consulta con envenenamiento bothrópico severo; y entre mortalidad y secuelas con demora de > 12 horas en la consulta. Los primeros auxilios no modificaron el curso del envenenamiento.
Las mordeduras y picaduras por animales ponzoñosos ocurren en muchas partes del mundo y en los países tropicales constituyen un problema real de salud pública. Con excepción de la Unión Soviética, la China y Europa Central, se estima que ocurren en el mundo entre 1.250.000 y 1.665.000 accidentes ofídicos por año, con 30.000 a 40.000 muertes, especialmente en Asia (India, Pakistán, Birmania, Tailandia, Malasia), en Africa y en Suramérica (1-3).
En Colombia, a pesar del elevado subregistro que existe en esta patología, en el último quinquenio se han informado cerca de 2.000 casos nuevos/año y 25% corresponden a Antioquia y Chocó que se constituye como la región más afectada por este problema de salud pública (Registro SIS-12, Minsalud). En esta zona se registran 12especies de serpientes venenosas; cuatro del géneroBothrops (B. atrox, B. nasutus, B. schlegelii, B. punctatus); una del género Lachesis (L. muta muta); seis del género Micrurus (M. mipartitus, M. dumerilii, M. ancoralis, M. nigrocinctus, M. clarki, M. dissoleucus) y una del género Pelamis (P. platurus), la serpiente marina del Océano Pacífico (4-7). En todo el país, y en Antioquia en particular, 90 a 95% de los accidentes son provocados por especies de Bothrops (Viperidae, Crotalinae, víboras de fosa) (7-11), serpientes que habitan en el bosque húmedo tropical ysubtropical característico de la región y en dondelas principales actividades del hombre son la agricultura y la minería artesanal; son raras las mordeduras por L. muta (Viperidae, verrugoso),pero de elevada mortalidad según otros autores (7,12,13); las mordeduras por Micrurus (Elapidae,Corales) son también poco frecuentes. La Crotalus durissus terrificus (cascabel) es una víbora queexiste en otras regiones del país (bosque seco osemiseco tropical); en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (HUSVP) ocasionalmente se atienden accidentes en personas que usan esta especie con fines económicos (culebreros) (14).
Los venenos bothrópico y lachésico inducen severas alteraciones locales (edema, hemorragia,necrosis de tejido muscular y conectivo) y efectossistémicos tales como alteraciones de la hemostasia, manifestaciones hemorrágicas, choquecardiovascular y nefrotoxicidad. El veneno crotálico suramericano induce efectos locales, leves o moderados sin necrosis, pero los sistémicos son intensos (alteraciones de la hemostasia,rabdomiólisis, nefrotoxicidad y neurotoxicidad). Los venenos de Micrurus son neurotóxicos ymiotóxicos, y como lodos los anteriores, tienenefecto hemolítico indirecto in vitro (15-20).
Ante la carencia de estudios prospectivos sobreaccidente ofídico en esta región, este trabajo se propone mejorar el conocimiento de los aspectos clínicos, epidemiológicos y socioculturales de esta patología y de su impacto en morbilidad, mortalidad y secuelas, para emprender un programa deeducación de trabajadores de la salud y de la comunidad en general sobre ofidismo, dentro delmarco de un programa interinstitucional que garantice su operatividad y el cumplimiento de supropósito.
Desde marzo lo. de 1988 se realizó difusión del proyecto en las diez regionales del ServicioSeccional de Salud de Antioquia (SSSA) y en loshospitales de Quibdó, Istmina, Nuquí, Bahía Solano, Riosucio, Unguía y Acandí en el departamento del Chocó, partiendo con un programa deeducación sobre serpientes, venenos y ofidismodirigido a los trabajadores de la salud y a la comunidad en general. Se diseñó un formulario conrespuestas de tipo cerrado y abierto para recolección de información de los accidentes ofídicos,que se perfeccionó con los organismos de salud yque contemplaba los siguientes aspectos:
Variables de persona, de tiempo y de lugar.
Número y sitio anatómico de las mordeduras.
Serpiente agresora y su tamaño aproximado, reconocida por el paciente con la ayuda de fotografías en algunos casos.
Atención prehospitalaria: primeros auxilios,medicina popular (tradicional) y científica (tipode atención y duración).
Causas de remisión de los pacientes.
Manifestaciones clínicas de envenenamiento local y sistémico.
Resultados de exámenes de laboratorio de estudio hematológico, de coagulación y función renal, por los métodos convencionales.
Tratamiento y complicaciones.
Evolución final.
La clasificación de la severidad de cada tipo de accidente y la administración de las dosis iniciales de antiveneno, se realizaron siguiendo las recomendaciones del instructivo adjunto, de la siguiente manera:
-Accidente bothrópico: (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación del envenenamiento bothrópico y tratamiento específico.
-Accidente lachésico: la clasificación se hizo en forma similar al accidente bothrópico peroindependientemente de su severidad se recomendó iniciar con una dosis de antiveneno que neutralizara no menos de 180 a 240 mg de veneno lachésico (o bothrópico).
-Accidente crotálico: se recomendó iniciar con una dosis de antiveneno que neutralizara no menos de 30 a 100 mg de veneno crotálico suramericano según la severidad. Es grave si haycompromiso renal, respiratorio o manifestaciones hemorrágicas, estas últimas raras.
-Accidente elapídico: se recomendó una dosis inicial de dos a cinco ampollas de suero anticoral (Costa Rica), según severidad. Es grave si hayparálisis respiratoria que requiera ventilación artificial.
El instructivo llevaba además una guía paraevaluar la respuesta terapéutica por criterios clínicos y de laboratorio y para administrar dosisadicionales de antiveneno en el momento indicado (Tablas 2 y 3). Los formularios fueron distribuidos en todas las Unidades de Salud de Antioquiay Chocó a través de los Servicios Seccionales de Salud y en los Servicios de Urgencias del HUSVPy el estudio se realizó entre el primero de marzo de 1989 y el 28 de febrero de 1990 (un año). Los formularios fueron diligenciados por los médicostratantes y remitidos a Medellín por períodosepidemiológicos; la clasificación final de la intensidad de cada envenenamiento fue realizada por uno de los investigadores al revisarlos formularios, siguiendo los criterios ya enunciados, queson una modificación de los propuestos por Silva,Bolaños, Wingert y Reid (9, 12, 17-19).
Tabla 2. Control clínico en accidente ofídico.
Tabla 3. Control de lacobatorio en accidente ofidico
La información recolectada fue vaciada en formularios codificados, procesada en un computador y analizada por medio del paquete estadísticoSPSS en el Centro de Cómputo de la Universidad de Antioquia.
Incidencia y distribución. Durante el períodode estudio se presentaron 524 casos nuevos de accidentes ofídicos en la región; 470 de ellos seinformaron en el departamento de Antioquia y 54en el departamento del Chocó (Registro SIS-12).De este universo se analizaron 244 (47%) correspondientes a los formularios correctamente diligenciados que fueron remitidos desde los diferentes hospitales (Figura 1). Dicha muestra estuvorepresentada por 190 casos nuevos en Antioquia y 54 en el Chocó, que corresponden a 40,4% y 100% respectivamente del universo de cada departamento, muestra que consideramos muy representativa de la morbilidad por accidente ofídico.
Figura 1. Estudio clínico-epidemológico del acidente ofídico en Antioquia y Chocó. Marzo 1989 - febrero 1990.
Estos accidentes ocurrieron, 14% en las cabeceras municipales y 86% en áreas rurales, lo cualnos indica que la razón accidentes urbanos/accidentes rurales fue de 1:6,1.
En la Tabla 4 se observa que la tasa de incidencia en las cabeceras municipales fue 4,2 veces más alta en el Chocó que en Antioquia, y que en las zonas rurales fue muy similar en ambos departamentos; sin embargo, en Antioquia los accidentes rurales fueron 12,4 veces más frecuentes que los urbanos y en el Chocó sólo 2,8 veces.
Tabla 4. Tasa de incidencia por 10.000 habitantes.
La tasa de incidencia global de accidente ofídico por 10.000 habitantes fue de 1,06 para Antioquia y 2,06 para el Chocó. La duración del estudio (un año) no permite inferir sobre el comportamiento de este problema en los distintos períodos epidemiológicos y su relación con los cambios estacionales, v. gr. invierno y verano.
Hubo representación de todas las regionales, con mayor número de casos en Urabá, Porce, Nus (Nordeste), Oriente, Bajo Cauca y Magdalena Medio (Figura 2). La muestra de Urabá correspondió a 32,6% de todos los formularios del departamento de Antioquia, destacándose como la regional de mayor accidentalidad por ofidios. De los 54 casos del Chocó, 19 ocurrieron en Quibdó,diez en Istmina, seis en Riosucio, cinco en Acandí, cuatro en Bahía Solano, cuatro en Lloró, dos en Unguía y uno en Nuquí, Juradó, Nóvita y Bagadó respectivamente. Lo anterior nos indica que el accidente ofídico se presentó en toda la geografía de los dos departamentos.
Figura 2. Distribución, por regional, de casos estudiados.
Edad, sexo y ocupación. El mayor número de casos nuevos se presentó en el grupo de 15 a 44 años con 131 accidentes (53,7%), seguidos por el grupo de escolares de 5 a 14 años con 61 (25%), y el grupo de 45 a 59 años (Figura 3); el grupo total de niños estuvo representado por 68 casos (27,9%), con límites de edad entre 18 meses y 14 años. Por análisis multifactorial de varianza se demostró que no hay diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia del accidente ofídico por año de edad entre los grupos de 5-14 y 15-44 años. El promedio general de la edad fue de 27 años, la mediana 22 años y la moda 18 años.
Figura 3. Distribución por edad y sexo.
Setenta y seis por ciento de los accidentes afectó a hombres y el 23,4% a mujeres; la razón hombre-mujer fue de 3:1. La mayoría de las personas (45,9%) se dedicaba a labores de agricultura, seguidas por las actividades propias del hogar (16,0%), estudiantes (15,6%) y labores de extracción del oro (12,3%). Las personas que se dedicaban a la ganadería, industria, comercio y pesca artesanal, tuvieron una menor proporción de casos. En otras actividades se destacan dos "culebreros" de profesión.
Hora y lugar. La mayor parte de los accidentes (67,6%) ocurrieron a la luz del día (6 a.m. 5:59 p.m.); sin embargo, una alta proporción de ellos, 101 de 165 (61,2%) ocurrieron en las horas de la mañana. Más de la mitad (52,1%) se presentaron mientras la víctima estaba en terreno enmalezado tipo rastrojo (27,9%) y en cultivos (24,2%); 11,5% en terrenos abiertos tipo potreros; 13,9% en la propia vivienda de la víctima, bien sea en el palio de la casa (8,2%) o en su interior (5,7%), y 4,1% en la orilla de un río o quebrada. De los 45 accidentes que ocurrieron en otros lugares, 20 fueron en caminos que conducían a la residencia o lugar de trabajo, dos en aserríos, uno en una mina de aluvión, tres en las propias calles de Quibdó, Bahía Solano y Caucasia y 19 en lugar desconocido.
Características del accidente. Setenta y uno por ciento de las mordeduras ocurrió en las extremidades inferiores (52,5% en los pies, 17,2% en las piernas, 1,3% en muslos); el 27,4% en las extremidades superiores (22,1% en las manos, el 5,3% en brazo o antebrazo). Hubo un caso de morderura en el mentón por manipulación imprudente de un ejemplar de B. atrox; otro en un párpado, uno en el tronco y uno en la nalga (Figura 4). El 95,5% de los pacientes sufrieron una sola mordedura; sin embargo, 11 (4,5%) no se apartaron rápidamente de la serpiente y fueron mordidos dos y hasta tres veces.
Figura 4. Sitio anatómico de la mordedura.
Por la descripción de la serpiente o su reconocimiento en fotografías y por las características clínicas de los accidentes, 218 (89,4%) fueron producidos por especies del género Bothrops. cinco (2,0%) por L. muta (Verrugosa), dos (0,8%) por C. d. terrificus (cascabel), dos por especies de Micrurus y 17 por serpientes no venenosas (7,0%), de los cuales dos fueron por C. constrictor (Boidac) y 15 por diferentes especies de serpientes cazadoras (Colubridae), la mayoría pertenecientes al grupo de aglifas (sin colmillos). De los 218 accidentes bothrópicos, en 97 casos (44,5%) el paciente reconoció a B. atrox (mapaná, equis) como la especie agresora, a B. nasutos (patoco, patoquilla, veinticuatro) en 34 (15,6%), a B. punctatus (rabo de chucha) en 14 (6,4%), a B. schlegelii (víbora de tierra fría, granadilla, cabeza de candado) en 12 casos (5,5%) y 61 pacientes (28%) no pudieron reconocerla (Figuras 5 a 9).
Figura 5. Bothrops atrox (mapaná, equis, cuatro narices,
boquidorá).
Figura 6. Bothops nasutus (pataco, patoquilla, veinticuatro).
Figura 7. Bothrops shlegelii (cabesa de candado, grandilla, víbora de tierra fría, víbora de pestaña).
Figura 8. Botrops punctatus (rabo de chucha).
Figura 9. Lachesis muta muta (verrugoso, rieca).
Los dos accidentes elapídicos fueron ocasionados porM. mipartitus (Figura 10) y M. dumerilii respectivamente; un niño de dos años en la vereda Las Cruces del municipio de Urrao y el otro en un caficultor del municipio de Pueblo Rico (suroeste antioqueño). Los accidentes crotálicos se presentaron en Turbo y en Medellín, en vendedores de específicos popularmente conocidos como "culebreros". Los ejemplares habían sido traídos de Armero y Villavicencio.
Figura 10. Micrurus mipartitus (coral, rabo de ají, cabeza
de chocho, rabo de candela).
Atención prehospitalaria. Cuarenta y cinco por ciento de los pacientes recibió primeros auxilios en la primera hora postaccidente. La técnica más utilizada fue la del torniquete en 55 casos (22,5%), seguida por la combinación con incisiones o succión (10,2%); hubo pacientes en los cuales se hicieron incisiones solas (7%) o únicamente succión (3,3%) y en 2% se utilizaron todas las técnicas. En 59.8% de los casos se acudió también inicialmente al curandero de la vereda. El método más utilizado por la medicina popular fue la aplicación de emplastos (32,4%) de sustanciasvegetales, tabaco, pólvora, aguardiente o agua caliente; las bebidas de cocimientos de yerbas yplantas con supuestas propiedades medicinales fueron suministradas, a 24,2% de los pacientes, yen tres de ellos se administró también petróleo porvía oral; el rezo se practicó en 20,5% de los casos. Las ventosas o chupaderas se utilizaron en 14,3%de los pacientes; los métodos variaron desde el vaso de vidrio con una vela encendida o la aplicación de la "piedra negra" en el Chocó, hasta la utilización de la cloaca de una gallina o la cabeza de la serpiente. En dos pacientes se utilizó tambiénpetróleo intralesional. Hubo 29 pacientes (11,9%)que recibieron más de uno de estos procedimientos.
En 39 casos (16%) se administró antiveneno en el centro o puesto de salud más cercano o por el curandero (dos casos), antes de la consulta a un nivel superior de atención.
Atención hospita laria. Setenta y cinco porciento de los pacientes recibió todo el tratamiento en el centro de salud, hospital local, regional o universitario al cual consultó inicialmente; sin embargo, 61 (25%) tuvieron que ser remitidos, 28 de ellos por complicaciones, 16 por carencia de laboratorio clínico o por deseo del médico de que se evaluara y tratara en un nivel con mayores recursos o por presión de los familiares y 17 por carencia de suero antiofídico. Del total de pacientes, 28 (11,5%) fueron atendidos en el HUSVP de Medellín. Cuarenta por ciento de los pacientes consultaron a una unidad de salud en las primerascinco horas y 38,1% tardaron más de 12 horas enconsultar. Al anal izar los 218 acc identes bothrópicos pudo observarse que de 199 en los cuales se conoció el intervalo entre la mordedura y la consulta hospitalaria, 108 lo hicieron seis o más horas después del accidente y 83 de éstos recibieron medicina popular; se comprobó que hay asociación estadísticamente significativa (P <0,05) entre medicina popular y retardo de seis omás horas en la consulta hospitalaria.
Clínica de los accidentes bothróp ico ylachésico. El edema fue la manifestación clínica más importante de envenenamiento local, pues se presentó en 97,2% de los accidentes bothrópicos y en todos los lachésicos, seguido por el dolor y el sangrado local. Las flictenas múltiples de contenido seroso o hemorrágico ocurrieron en 12,4% delos accidentes bothrópicos y las necrosis en 9,2%(Tabla 5 y Figura 11).
Tabla 5. Signos y síntomas de envenenamiento local en accidente
bothrópico y lachésico.
Figura 11. Accidente grave por Bothrops atrox. Observe las
flictenas y áreas de necrosis.
El edema y el dolor fueron significativamente más frecuentes que cualquier otra manifestaciónde envenenamiento local en el accidente bothrópico (P < 0,05). Las manifestaciones inespecíficas, tales como náuseas, cefalea, mareos, taquicardia y sudoración, fueron los síntomas más frecuentes de envenenamiento sistémico en el accidente bothrópico (23 a 28%) y en el lachésico (60 a 80%). La gingivorragia ocurrió en 50 (23%) de los acc identes bothrópicos pero no en los lachésicos; la fiebre, la hipotensión, la hematuria macroscópica y la oliguria se presentaron en una menor proporción de pacientes (Tabla 6). La hematemesis ocurrió en 20 (9,2%) de los pacientes con mordedura por Bothrops, pero otras hemorragias como melenas, hemoptisis y epistaxisocurrieron en una baja proporción de pacientes.Las manifestaciones neurológicas tales como hemiparesia y convulsiones, sólo se observaron en pacientes con accidentes por B. atrox y que tenían hemorragias del sistema nervioso central (SNC).
Tabla 6. Signos y síntomas de envenenamiento sistémico en
accidente bothrópico y lachésico.
La gingivorragia fue significativamente más frecuente que cualquier otra manifestación hemorrágica en el envenenamiento bothrópico sistémico (P < 0,05). La hipotensión se presentótanto en los envenenamientos leves como en los moderados y graves, pero las manifestaciones inespecíficas, tales como mareos, sudoración,náuseas y fiebre, fueron significativamente másfrecuentes en los casos severos (P < 0,05).
61,8% de los pacientes con accidente bothrópico y todos los lachésicos tenían trastornos de la coagulación, desde la simple prolongación del tiempo de protrombina (TP), de tromboplastinaparcial (TPT) o tiempo de coagulación, hasta valores infinitos por ausencia de coagulación, siendo esta última situación la más frecuente. El recuento de plaquetas mostró cifras bajas en 30,9%siendo más frecuentes los recuentos entre 100.000 y 149.000 plaquetas/mm 3. Los nive les de fibrinógeno sérico se pudieron medir en 18 pacientes remitidos al HUSVP, algunos de los cuales ya habían recibido antiveneno en el hospitallocal o regional; sin embargo, 12 (66,6%) tenían cifras bajas o no cuantificables. No se hicieron pruebas de fibrinolisis en ninguno de los hospitales.
45,8% de los pacientes-tenían cifras de hemoglobina menores de 12 g%, con un límite inferior de 5 %; 52,2% tenían leucocitosis y 75,7% tenían neutrofilia; la velocidad de eritrosedimentación estuvo acelerada en 23,5% de los pacientes a losque se realizó la prueba. El extendido de sangre periférica sólo se practicó a ocho pacientes y mostró signos de hemolisis en seis.
Los niveles de creatinina sérica estaban elevados en 10,6% de los accidentes bothrópicos y entres de los lachésicos, con límites de 1,6 a 12,2mg%. El examen citoquímico de orina se realizó a66 pacientes, y 17 (25,8%) presentaban proteinuria y hematuria, con cilindros de eritrocitos en dos de ellos.
De los 218 pacientes con mordeduras por especies de Bothrops, el envenenamiento local fue leve en 41,3%, moderado en 46,8%, severo en 9,2% y seis pacientes (2,7%) no tuvieron signoslocales de envenenamiento. El compromiso sistémico fue severo en 15,1% y 78 pacientes(35,8%) no tuvieron signos ni síntomas ni alteraciones de laboratorio compatibles con envenenamiento sistémico (Tabla 7). Los cinco pacientescon accidentes provocados por L. muta, tuvieron envenenamiento local, dos moderados y tres severos; el compromiso sistémico fue evidente en todos, uno leve, dos moderados y dos severos.
Tabla 7. Intensidad del envenenamiento en accidente bothrópico y lachésico.
10,6% de los accidentes bothrópicos tuvieroncomo complicación infección de tejidos blandos en la extremidad y otro porcentaje similar tuvoinsuficiencia renal aguda. Los gérmenes causantesde la infección sólo se pudieron determinar en seispacientes: Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Acinetobacter calcoaceticum y E. coli;Pseudomonas aeruginosa, y Klebsiella pneumoniae, y E. Coli con bacilos gram negativos anaerobios sin clasificar. Todos estos pacientes tenían envenenamiento local severo con áreas de necrosis. Cinco por ciento hicieron coagulaciónintravascular diseminada (CID) a juicio de los médicos, según las manifestaciones clínicas, el alargamiento del TP y TPT y la trombocitopenia,pero no se les midió el fibronógeno sérico, ni sebuscaron signos de anemia hemolítica microangiopática y de productos de degradación del fibrinógeno y fibrina.
Ocho pacientes presentaron septicemia (3,7%);uno de ellos fue atendido en el HUSVP y tuvo unabronconeumonía por Staphylococcus epidermidis, con aislamiento del germen en hemocultivos; otropaciente tuvo un cuadro similar y en sangre se aisló Proteus mirabilis; en los restantes no se identificaron los agentes patógenos. El síndromecompartimental se diagnosticó por criterios clínicos en siete pacientes con accidente bothrópico(3,2%), en los hospitales locales o regionales donde fueron inicialmente tratados. Hubo seis pacientes que presentaron otras complicaciones graves;hemorragias del SNC cuatro, de los cuales en uno se diagnosticó por punción lumbar hemorragia subaracnoidea, sin déficit motor; los otros tres tenían hemiparesia, y en uno de ellos se demostró por tomografía computarizada hematoma intracerebral antes de su muerte (Figura 12); losotros dos fallecieron y no se les practicó necropsia.Un paciente tuvo un hematoma subcapsular delhígado que se manifestó por dolor en hipocondrioderecho y se confirmó por ecografía abdominal.Otra paciente que tenía tres meses de gestación,fue mordida por B. atrox en la mano izquierda ypresentó envenenamiento severo complicado conhemotórax izquierdo y aborto espontáneo (Figura13).
Figura 12. Accidente grave por Bothrops atrox. Se aprecia
hematoma en hemisferio cerebral derecho (TAC).
Figura 13. Hemotórax izquierdo.
En los cinco pacientes con accidente lachésicotambién se presentaron complicaciones; infecciónde tejidos blandos en dos, insuficiencia renal aguda en tres, coagulación intravascular diseminadaen uno y síndrome compartimental en dos.
No tuvieron complicaciones del accidente bothrópico 80,3% de los pacientes.
Clínica de los accidentes crotálico y elapídico. En los dos pacientes con accidente crotálico el dolor en el sitio de la mordedura, el edema quecomprometía uno o dos segmentos corporales, laequimosis perilesional y parestesias en uno deellos, fueron las manifestaciones clínicas de envenenamiento local. No hubo áreas de necrosis en piel, ni flictenas. Uno de los pacientes tuvo envenenamiento sistémico grave, con, hipotensión,gingivorragia, hematoma sublingual, sialorrea, disfagia, paresia de músculos respiratorios,oliguria, hematuria microscópica, elevación de lacreatinina sérica (4,4 mg%), del TP y del tiempode coagulación. El otro paciente tuvo solamenteenvenenamiento local leve, y ambos fueron atendidos en los hospitales respectivos en la primerahora postaccidente.
El accidente elapídido se presentó en dos casos. Uno de ellos no tuvo manifestaciones locales pero sí envenenamiento sistémico con sialorrea,disfagia, ptosis palpebral moderada, paresia demúsculos intercostales con hipoxemia moderadademostrada en gases arteriales y paresia del VI par bilateral (Figura 14). Se clasificó como envenenamiento moderado. El otro paciente sólo presentó dolor local, mareos, cefalea y paresia del VI par bilateral, se clasificó como envenenamiento leve.
Figura 14. Accidente por Micrurus dumerilii. Observe la
ptosis palpebrai.
Clínica del accidente por serpientes no venenosas. De los 17 pacientes, nueve (52,9%) tuvieron dolor local y en dos (11,8%) se informó sangrado por las marcas dejadas por los dientes. Ninguno presentó edema ni necrosis ni manifestaciones clínicas de envenenamiento sistémico.
Tratamiento médico y evolución. De los 244 pacientes, 211 (86,5%) recibieron antiveneno intravenoso, en dos de ellos combinado con la víaintramuscular y en 33 no se aplicó, bien sea por accidentes producidos por serpientes no venenosas o en envenenamientos locales leves sin compromiso sistémico producidos por especies de Bothrops, especialmente por B. schlegelii, o en pacientes que no tuvieron envenenamiento. Sin embargo, hubo dos accidentes por serpientes cazadoras en que se aplicó antiveneno. El suero antiofídico más utilizado fue el polivalente liofilizado de laboratorios MYN de México (39,8%), seguido por el polivalente (líquido) delInstituto Nacional de Salud de Bogotá (36,9%) yel polivalente liofiflizado del Instituto ClodomiroPicado de Costa Rica (7,0%); el polivalente liofilizado de Laboratorios Probiol y el líquido delInstituto Butantan (Brasil), se utilizaron en una baja proporción de pacientes.
En el accidente bothrópico se utilizaron cantidades de antiveneno para neutralizar en promedio 139± 114 mg de veneno por paciente, siendo más altas las dosis aplicadas en accidentes por B. atrox que en los ocasionados por otras especies de Bothrops; las dosis más bajas se utilizaron en lasmordeduras por B. schlegelii (56 ± 65 mg), porquede los 12 accidentes por esta especie, 11 tuvieronenvenenamiento local leve, uno fue moderado yninguno tuvo compromiso sistémico. En el accidente lachésico se utilizó antiveneno para neutralizar en promedio 214 ± 97 mg de veneno bothrópico. En los dos accidentes por C. d. terríficus se aplicó antiveneno polivalente del Instituto Nacional de Salud (Bogotá), para neutralizar un promedio de 85 ± 64 mg de venenocrotálico y con cantidades máximas de 13 ampollas en el paciente con envenenamiento severo, dosis que no logró salvarle la vida.
De los 233 pacientes con accidentes bothrópicoy lachésico, 70 (31,4%) requirieron dosis adicionales de antiveneno en las 48 horas siguientes; 15tenían envenenamiento sistémico severo, 24 moderado y 31 leve. En los dos pacientes con accidentes por especies de Micrurus se aplicó suero anti Micrurus mipartitus de Costa Rica, tres frascos a cada uno (13,5 mg); no disponíamos del antiveneno multivalente para las Américas. Sin embargo, ambos pacientes respondieron satisfactoriamente en 24 horas. En los accidentes bothrópico y lachésico, el tratamiento de la heridaconsistió en el lavado con soluciones antisépticas(65,9%) inmovilización (26,9%), compresas paraeliminar detritus celulares (24,7%) y en 9,4% sepracticó desbridamiento de las flictenas o áreas de necrosis; solamente ocho pacientes (3,6%) requirieron injertos posteriormente. El tratamiento desoporte consistió en la administración de líquidos intravenosos (87,9%) y 84,8% recibieron antibióticos, principalmente penicilina G cristalina; la profilaxis del tétanos se hizo con toxoide en66,8% y con antitoxina en 51,6% de los casos; losanalgésicos se utilizaron en 119 pacientes (53,4%);las transfusiones de sangre total en 30 pacientes(13,5%) y el plasma fresco en dos; los corticosteroides parenterales se utilizaron en 21 pacientes (9,4%).
El registro de los criterios clínicos de respuestaal tratamiento se llevó solamente en 85 pacientescon accidente bothrópico y en forma incompleta en la mayoría de los casos. La progresión del edema cesó en un tiempo promedio de 10,1 ± 17,4horas después de iniciado el tratamiento con elantiveneno y la hemorragia local en un promedio de 9,3 ±11,5 horas; las hemorragias en otros órganos cesaron en un promedio de 12.2 ± 11,8 horas. El llenado capilar de la extremidad mordida se normalizó en un promedio de 9,9 ± 16,9horas y la presión arterial en 13,4 ± 14,9 horas; latemperatura corporal, la frecuencia respiratoria yla frecuencia cardíaca tardaron de 18 a 24 horas para normalizarse.
El registro de pruebas de laboratorio para control de la respuesta terapéutica se llevó únicamente en 17 pacientes con accidente bothrópico, en forma incompleta en la mayoría. Sin embargo,pudimos apreciar que el tiempo de coagulación, elTP y el TPT se normalizaron en promedio en 22,8, 27,5 y 31,5 horas respectivamente. El fibrinógeno sérico tardó de 24 a 72 horas paranormalizarse, con un promedio de 40 ± 20,8 horas,pero la mediana y la moda fueron 24 horas. Las plaquetas tardaron mayor tiempo para normalizarse; de cuatro pacientes en quienes se hizo elseguimiento, el promedio fue 42 ± 23 horas.
En tres pacientes con insuficiencia renal secundaria a accidente bothrópico se registraron los controles de las cifras de creatinina sérica; el tiempo promedio de normalización fue de 80 ± 27,7 horas y la oliguria cedió en 24 horas. Ninguno de los tres requirió hemodiálisis.
De los 211 pacientes que recibieron antiveneno, 10 (4,7%) presentaron reacciones secundarias precoces; uno tuvo choque anafiláctico (0,5%) que respondió satisfactoriamente al tratamiento convencional; seis (2,8%) tuvieron erupción urticariforme en la primera hora postinfusión y tres pacientes (1,4%) presentaron fiebre, escalofríos y calambres musculares durante la infusión del antiveneno. No se investigó el número de pacientes a los cuales se les hizo prueba de sensibilidad al suero de caballo. La enfermedad del suero se registró solamente en un paciente (0,5%).
Como resultado de la profilaxis del tétanos que se realizó por inyección intramuscular, hubo dos pacientes que presentaron grandes hematomas localizados no sólo en el sitio de la inyección, sino que se extendieron distalmente por la extremidad. Ambos tenían trastornos de la hemostasia.
En tres pacientes con insuficiencia renal aguda se realizaron varias hemodiálisis en el HUSVP; dos accidentes por B. atrox y uno por L. muta. El tiempo promedio requerido en ellos para la normalización de la crcatinina sérica fue de 25,3 ± 5 días. Sin embargo, debemos mencionar que hubo otros dos pacientes con accidente bothrópico que fallecieron por insuficiencia renal aguda y no alcanzaron a recibir el beneficio de la hemodiálisis. De esta manera podemos afirmar que de 23 pacientes con accidente bothrópico e insufiencia renal, en cuatro (17,4%) ésta fue grave, o que hubo una proporción ajustada de cuatro en 218 accidentes por Bothrops (1,8%) y de uno en cinco accidentes por Lachesis muta (20%) con insuficiencia renal grave.
De los nueve pacientes en los que se diagnosticó síndrome compartimental, sólo en cuatro se realizó fasciotomía; tres accidentes por B. atrox y uno porL. muta; ninguno de esos procedimientos se efectuó en el HUSVP. Seis de los 20 pacientes con envenenamiento local severo por accidente bothrópico (30%) terminaron en amputación de los segmentos comprometidos por la necrosis. Todos habían sido mordidos por B. atrox. No se realizaron amputaciones en accidentes por L. muta. 24 de los 244 accidentes ofídicos estudiados (9,8%) no requirieron hospitalización; 35,3% requirieron de uno a dos días, 33,6% de tres a cinco días, 7,4% de seis a siete días, 6,1% de ocho a 14 días, 2,9% de 15 a 30 días y 12 pacientes (4,9%) estuvieron hospitalizados más de 30 días como resultado de envenenamientos severos que requirieron amputaciones, injertos, hemodiálisis yantibioticoterapia por infección secundaria. Sin embargo, al discriminar por tipo de accidente, el tiempo mayor de hospitalización se encontró en los accidentes por L. muta (21,6 ± 30,8 días), seguido por las mordeduras por especies de Bothrops(7,2± 15,6 días), por especies de Micrurus (tres días) y por C. d. terrificus (2,5 ± 0,7 días).
Factores de riesgo y pronóstico. No se encontró asociación estadística (P > 0,05) entre la intensidad del envenenamiento bothrópico y los primeros auxilios; tampoco con el uso del torniquete solo. Por el contrario, hubo asociación estadística (P < 0.05) entre envenenamiento bothrópico severo y las prácticas de medicina popular (tradicional) y retardo en la consulta hospitalaria de seis o más horas (17 de 20 envenenamientos locales severos y 27 de 33 sistémicos severos).
También hubo asociación estadística (P < 0.05) entre envenenamiento bothrópico severo y accidente por B. atrox, puesto que 17 de los 20 envenenamientos locales severos y 26 de los 33 sistémicos severos, fueron ocasionados por esta especie; por riesgo relativo (rr) y proporción de riesgo atribuible (%ra), se demostró que B. atrox de talla superior a un metro es un factor de riesgo para envenenamiento local severo (rr = 4.4 ; % ra = 77.6).
No se encontró asociación entre severidad del envenenamiento bothrópico, el sitio anatómico afectado, el número de mordeduras y la edad de la víctima (P > 0.05). De los 227 accidentes por serpientes venenosas, 12 fallecieron (5,3%) (Tabla 8); 11 accidentes por B. atrox y uno por C. d. terrificus, lo cual nos da una tasa ajustada de mortalidad de 50 x 1.000 accidentes bothrópicos. No hubo mortalidad por accidente lachésico o elapídico.
Tabla 8. Evolución final del accidente ofídico por serpientes
venenosas.
Las causas de muerte en los accidentes por B. atrox fueron las siguientes: septicemia (5), hemorragia del SNC (3), insuficiencia renal aguda con hiperkalemia y acidosis metabólica (2) y choque hemorrágico en un paciente. La víctima de accidente crotálico falleció por insuficiencia respiratoria aguda.
Las secuelas ocurrieron en 16 pacientes (7%); 13 accidentes por Bothrops (6%) y tres por L. muta, principalmente en relación con la extensión de las necrosis; seis tuvieron pérdida de uno o dos segmentos de una extremidad; cuatro presentaron atrofia y contractura por mionecrosis; 3 presentaron paresias por lesión de nervios periféricos y en tres no se describieron las características de las secuelas. Se demostró que había asociación estadística (P < 0.05) entre mortalidad y secuelas del accidente bothrópico y las prácticas de medicina popular y retardo en la consulta hospitalaria de 12 o más horas.
La mordedura por ofidios constituye un verdadero accidente porque no hay una relación biológica directa entre el hombre y la serpiente. En este estudio se demostró que 86% de los accidentes por serpientes en Antioquia y Chocó ocurren en áreas rurales; sin embargo, la topografía del Chocó, su densa vegetación que llega hasta las cabeceras municipales y la gran pluviosidad, posiblemente influyen en que la tasa de incidencia de accidentes urbanos sea mayor allí que en el departamento de Antioquia. Es también claro que esta patología se presentó en toda la geografía de los dos departamentos, pero principalmente en los municipios y veredas localizadas a altitudes por debajo de los 1.200 metros sobre el nivel del mar (m.s.n.m.) que corresponden muy bien a la distribución que se encontró de las especies más importantes, tales como B. atrox (0 a 1200 m.s.n.m.), B. nasutos (0 a 1400 m.s.n.m.), B.schlegelii (0 a 2550 m.s.n.m.), B. punctatus (0 a 1150 m.s.n.m.) y L. muta (0 a 1200 m.s.n.m.) (21).
El accidente ofídico afecta principalmente a personas jóvenes de sexo masculino y cuya actividad más frecuente es la agricultura o labores que tienen que ver directamente con la tierra y las cuencas hidrográficas; por lo tanto, la mayoría ocurren durante el día mientras se realiza la tumba de monte, el desyerbe o limpieza de los cultivos y potreros o la recolección de frutos o extracción del oro. No obstante, 14 accidentes (5,7%) se presentaron en el interior de la residencia y algunos de ellos mientras la víctima dormía, lo cual está en estrecha relación con el tipo de vivienda del campesino de climas cálidos caracterizada por chozas de paja de paredes descubiertas, a las cuales tienen acceso los ofidios durante la noche en busca de ratones o de terreno seco en época de lluvias y crecientes de los ríos y quebradas.
Las extremidades inferiores y particularmente los pies, fueron las partes del cuerpo más vulnerables a las mordeduras por ofidios y luego las extremidades superiores, en especial las manos. Todo lo anterior nos indica los aspectos en que hay que insistir en los programas de educación sobre prevención del accidente ofídico.
Tal como sucede en otras regiones de Colombia y en Suramérica, el accidente que predomina es el bothrópico y la especie agresora más importante es B. atrox (2, 9, 10, 11). El segundo en frecuencia es el ocasionado por serpientes no venenosas especialmente de la familia Colubridae y sin importancia clínica; pero el lachésico del cual estudiamos cinco pacientes en un año, reviste gran importancia por cuanto muy poco se sabía de su frecuencia y presentación clínica y tradicionalmente se le había considerado un accidente raro. (7, 12, 13). Autores como Silva y Bolaños habían publicado dos casos en la Amazonia recopilados durante cinco años, y cuatro casos en Costa Ricaen un período de 10 años (12, 13). Los cinco accidentes que se informan en esta investigaciónocurrieron en diferentes zonas rurales del departamento de Antioquia y Chocó, en lugares que seencuentran por debajo de los 900 m.s.n.m. El accidente elapídico (corales) es el menos frecuente de los ocasionados por serpientes venenosas y corresponde realmente a los hábitos de estos ofidios que se encuentran más en las zonascafeteras y son tímidos, de costumbres subterráneas, ofiófagos, le huyen al hombre; sólo muerden cuando se les pisa o se les agarra y lo hacenenérgicamente quedándose prendidos de la piel.
En cuanto a las serpientes cazadoras o colúbridos (Colubridae), en Colombia se han descrito no menos de 160 especies diferentes; 70%son aglifas y 30% opistoglifas (6,7). Estas últimas,cuando muerden en pequeñas superficies comolos dedos de las manos, pueden inocular pequeñascantidades de veneno, que causan edema, dolor ycoagulopatía por consumo de fibrinógeno; en accidentes provocados por especies africanas yasiáticas se han descrito algunos casos de envenenamientos severos (22, 23), situación que no seobservó en nuestros pacientes.
El accidente por C. d. terrificus está limitado en Antioquia exclusivamente a los manipuladores deestos ofidios. No hubo mordeduras por Pelamis platurus (serpiente marina) en el departamentodel Chocó, esta serpiente es tímida o indiferenteante la presencia del hombre.
Resulta de sumo interés el hallazgo que losprimeros auxilios no disminuyeron ni empeoraronla intensidad del envenenamiento bothrópico. A pesar de la controversia por el riesgo que entrañanlos primeros auxilios (incisiones, torniquete, succión), muchos autores sostienen que en los primeros 30 minutos permiten extraer veneno, retardan la absorción del mismo y disminuyen deesta manera la intensidad del envenenamiento (1,7, 24-30). Sin embargo, hay unanimidad de criterios en la importancia de la inmovilización y delrápido traslado de la víctima al centro hospitalario.
Tal como se demostró en éste y en otros estudios, el edema es el signo clásico del envenenamiento local del accidente bothrópico y se encontró que hay un pequeño porcentaje de pacientesque no sufren envenenamiento y que las necrosispor fortuna sólo se presentan en una baja proporción de las víctimas (9,2%). En el lachésico, todos presentaron envenenamiento local, 60% con necrosis. El tratamiento específico logró controlarla progresión del edema, la hemorragia local y eldolor de la mayoría de los pacientes en las 12 horas siguientes. El trastorno de la hemostasia (desfibrinación) fue lo clásico del envenenamiento sistémico. Sin embargo, la gingivorragia fue una manifestación hemorrágica de envenenamiento moderado y grave en el accidente bothrópico (23%)y no se presentó en ninguno de los accidentes lachésicos; de los cinco pacientes porL. muta sólo uno sangró espontáneamente (presentó epistaxis)a pesar de que todos tuvieron alteraciones de la hemostasia según las pruebas de laboratorio. Lamentablemente tenemos todavía limitaciones de laboratorio en los hospitales, pero el tiempo decoagulación es una prueba simple y confiable quepuede hacerse en cualquier lugar junto al lechodel enfermo e indirectamente nos indica si hay desfibrinación (19, 30, 31).
La hematuria macroscópica y la oliguria fueron también manifestaciones de envenenamiento sistémico moderado o grave en ambos tipos de accidentes y el compromiso renal hay que buscarlorutinariamente en esta patología. Sin embargo,como complicación la insuficiencia renal agudase informó en 10.6% de los accidentes bothrópicosy en tres de los lachésicos. Los mecanismos por los cuales hay falla renal son múltiples e incluyen disminución de la filtración glomerular por hipovolemia, glomerulonefritis hemorrágica yproliferativa, necrosis tubular aguda pornefrotoxinas o choque prolongado o daño vascular,necrosis cortical bilateral por CID, nefrosis hemoglobinúrica y mioglubinuria (15, 25, 30, 3235). El tratamiento específico y la reposición delíquidos logrará restablecer la función renal en laprimera semana (uno a cinco días) en la mayoríade los pacientes, y sólo unos pocos requerirán diálisis peritoneal o hemodiálisis, tal como sucedió en este estudio (33).
Las complicaciones neurológicas secundarias ahemorragia en el SNC fueron raras y exclusivas del accidente por B. atrox. Estas se atribuyen a lesión endotel ial en los vasos sanguíneosintracraneanos con sangrado espontáneo favorecido por el trastorno de la hemostasia. La anoxia y la isquemia resultantes de la CID pueden explicar,en algunos casos, las manifestaciones neurológicas.
Desde tiempo atrás se reconoce que el veneno de L. muta clínicamente es poco productor de hemorragias, pero que es muy hemorrágiparo en elmodelo experimental del ratón, situación que nosotros comprobamos en esta investigación. El veneno de B. atrox es gran productor de hemorragias tanto en humanos como en el modelo experimental (12-14, 21). La fracción procoagulante deambos venenos, de acción como la trombina, se encuentra plenamente identificada (13, 36) y,aunque coagula el fibrinógeno in vitro, el envenenamiento se manif iesta por consumo del fibrinógeno y sangre incoagulable, aunque el veneno de B. atrox puede ocasionar CID por activación del factor X y la protrombina. El veneno bothrópico tiene acción sobre las plaquetas, a juzgar por la proporción de pacientes con trombocitopenia (30,9%), en cambio sólo uno de los pacientes con accidente lachésico tuvo una leve trombocitopenia (143.000/mm3); sin embargo, fue excepcional encontrar recuentos por debajode 50.000/mm3 en el bothrópico. Un componentecon esta propiedad fue aislado del veneno de B. atrox en 1977 y se denominó trombocytin; se comprobó que era un factor agregante plaquetario(13). Todavía no se ha aislado dicho factor del veneno de L. muta.
El tratamiento específico logró suprimir la hemorragia sistémica en las 12 horas siguientes a la mayoría de los pacientes y las pruebas de coagulación se normalizaron usualmente en 24 horas. Las plaquetas tardaron de dos a tres días paranormalizarse, situación que concuerda con los hallazgos de otros autores (19, 25, 30). No obstante, en las 48 a 72 horas siguientes puede presentarse recurrencia de antigenemia con nueva alteración del fibrinógeno, como resultado de la absorcióncontinua de veneno desde los tejidos y flictenas,situación que se controlaría con antiveneno en dosis adicionales menores que las iniciales (31) y por eso se recomienda también aspirarprecozmente el contenido de las flictenas. Experimentalmente se ha demostrado que la absorcióndel veneno es gradual (20% en dos horas) y enpacientes no tratados con antiveneno, el defectode la hemostasia puede persisitr un promedio de seis a siete días (31,37). Por otra parte, también seha demostrado que la coagulación se mantiene normal hasta que el fibrinógeno disminuye pordebajo de 25 mg%, lo cual significa que se debe consumir el 85 a 90% del fibrinógeno plasmático para que se afecte la coagulación y haya sangradoespontáneo o por traumas mínimos (31). Efectivamente, nosotros tuvimos pacientes con desfibrinación que no sangraron espontáneamente.
Los mecanismos desencadenantes de las náuseas, cefalea, mareos, taquicardia, sudoración yfiebre, son la estimulación de los quimiorreceptoresdel cerebro, la liberación de pirógeno endógeno y la activación del sistema de las quininas (27, 30).Este último mecanismo también podría explicarla hipotensión que se presentó en 14,3% de losaccidentes bothrópicos, pero en general fue transitoria; su persistencia se explica por hipovolemia asociada a pérdida de plasma hacia el intersticio,por hemorragia y por el efecto cardiotóxico del veneno.
Un hallazgo muy interesante fue que 78 pacientes con accidente bothrópico (35,8%) tuvieron envenenamiento local puro, sin compromisosistémico y que sólo 15.1% tuvieron envenenamiento sistémico severo. Esto nos explica otra delas razones del arraigo de la medicina tradicionalen mordedura por serpientes en nuestro medio.Las mordeduras por serpientes frecuentemente inducen infecciones bacterianas severas que requieren antibioticoterapia (1). Los microorganismos responsables pueden ser de la flora normal de la piel de la víctima, del medio ambiente,del veneno, de los colmillos o de la cavidad oralde la serpiente. Estudios realizados en Costa Ricahan demostrado que en el veneno y en la cavidad oral de serpientes de los géneros Bothrops, Crotalus y Lachesis, pueden aislarse bacilos Gram positivos anaerobios, bacilos Gram negativos aerobios y en menos proporción cocos Gran positivos(38). Por los resultados de esta investigación, recomendamos que en el envenenamiento leve no se utilicen rutinariamente los antibióticos profilácticos; en el moderado recomendamos la penicilina G cristalina y en el severo que se acompañade necrosis tisular, aconsejamos utilizar una combinación de antibióticos que cubra a bacilos Grampositivos y Gram negativos anaerobios y enterobacterias; v. gr., metronidazol u ornidazol, másamikacina o gentamicina; metronidazol más cefotaxime o, en su defecto, la combinación clindamicina aminoglucósido. Los cultivos de exudados,del contenido de vesículas y los hemocultivos,contribuyen a definir el tratamiento, teniendo encuenta también la función renal del paciente.
La gran mayoría de los autores están de acuerdo en que el síndrome compartimental es una raracomplicación en el accidente por víboras y que lossíntomas y signos que lo caracterizan, tales comoedema, dolor, disestesias, áreas de anestesia enparches, piel violácea y equimótica y disminuciónde los arcos de movimiento, son simulados por laacción del veneno mismo sobre los tejidos aún enpresencia de una presión intracompartimentalnormal; el ultrasonido (Doppler) o la medicióndel pulso no son muy confiables para detectarprecozmente este síndrome y la única forma objetiva de diagnosticarlo es encontrando una presiónintracompartimental medida con catéter por encima de 30 mm Hg (7, 25, 30, 39, 40). Por estas razones, la fasciotomía es un procedimiento quirúrgico aconsejable sólo en muy pocos casos comprobados de este síndrome y que puede producir daño nervioso permanente, retardar la cicatrización y recuperación del paciente y favorecerla infección. El edema por sí mismo no es indicación de fasciotomía y con tratamiento adecuadocon antiveneno desaparece en dos a tres semanas(30). Está contraindicada también cuando el paciente tiene defecto de la hemostasia. Una complicación que consideramos excepcional es el derrame pleural hemático. Hasta ahora sólo conocemos informes de hemorragias y edema pulmonaren accidentes por víboras y un informe de derrame seroso en una paciente mordida por Vipera russelli siamensis (41); la única explicación en nuestro caso es que las miotoxinas y hemorraginashubieran afectado los músculos intercostales yvasos de la pleura parietal, provocando hemorragia y aumento de la permeabilidad capilar en una paciente con síndrome de desfibrinación. Esta misma paciente tuvo aborto espontáneo al tercerdía del tratamiento. Todo indica que el venenocruza la placenta en cantidades suficientes paraproducir envenenamiento sistémico en el feto, aun sin evidencia de compromiso sistémico en la madre; algunos autores han descrito casos de abruptioplacentae y disminución de los movimientos fetales en accidentes por víboras y cobras (42,43). La anemia se presenta con frecuencia en lospacientes con envenenamiento sistémico bothrópico, lo mismo que la leucocitosis yneutrofilia. La causa de la anemia generalmente es el sangrado y la hemólisis intravascular es considerada un fenómeno raro, ya que estos venenos no tienen efecto hemolítico directo (20).Otra causa de anemia puede ser la sepsis o laanemia hemolítica microangiopática de la CID.La leucocitosis y neutrofilia pueden atribuirse afactores quimiotácticos del veneno, a la presenciade necrosis tisular o infección secundaria. La velocidad de eritrosedimentación disminuida se debe al consumo del fibrinógeno y la aumentada a infección. El accidente crotálico es poco frecuente en esta región del país porque no es el habitat deesta serpiente. Tal como se observó en uno de lospacientes y en otros que hemos atendido en añosanteriores, la alteración de la hemostasia y la función renal, además del compromiso neurológico, son las manifestaciones de envenenamiento sistémico. En nuestro laboratorio también se demostró experimentalmente que este veneno es tan desfibrinante como el veneno de B. atrox (21). En 1981 se aisló también del veneno de C. d. terrificus un factor agregante plaquetario(13). En los dos pacientes que tuvimos en estainvestigación no se observó trombocitopenia, perosí la hemos encontrado en el pasado (14). Uno de los pacientes con accidente crotálico tuvo compromiso renal; al respecto, Amorim demostró experimentalmente y en humanos, que el veneno de cascabel suramericana produce nefrosis de nefrona intermedia y las lesiones son más severas en la parte ascendente del asa de Henle y en el túbulo contorneado distal (14). El daño renal parece ser secundario a mioglobinuria por rabdomiólisis, a choque hipovolémico o nefrotoxicidad directa (necrosis tubular aguda) (20).
El cuadro clínico de los pacientes con accidentes por corales correspondió al clásicamente descrito. Las neurotoxinas producen un bloqueo neuromuscular no despolarizante a nivel de los receptores colinérgicos en la membrana postsináptica (placa motora), y afectan también los núcleos mesencefálicos de los nervios craneanos (1). Fue satisfactorio encontrar que alos 211 pacientes que recibieron antiveneno se les aplicó por la ruta intravenosa y en sólo dos de ellos combinado con la ruta intramuscular. Sobre este aspecto, hay consenso en que la ruta intravenosa es la única que garantiza una rápida neutralización de todas las toxinas circulantes en un envenenamiento múltiple como es el accidente ofídico; que las inyecciones intramusculares y de gran volumen como las del suero antiofídico están contraindicadas mientras haya defectos de la hemostasia por el riesgo de producir grandes hematomas y que las inmunoglobulinas de origen equino tienen una lenta absorción por vía instramuscular (1,2).
Paralelamente se estudió la capacidad de producción de veneno de las distintas especies de la región y la serpiente adulta del género Bothropsque se encontró con mayor producción promedio de veneno fue B. atrox (130,5 mg), con cantidad máxima de 630 mg de veneno por ordeño. En trabajos realizados con B. atrox en Leticia y en el Brasil y con B. asper en Costa Rica, se encontraron cifras máximas de producción de veneno por ordeño de 600 mg, 300 mg y 1530 mg respectivamente (9, 45, 46). Esto tiene importancia para el tratamiento específico con antiveneno.
Las reacciones secundarias al antivcneno realmente son escasas, pues sólo diez pacientes (4,7%) tuvieron reacciones precoces, una de ellas de tipo anafiláctico. Otros autores han encontrado resultados similares (9, 11, 30) y por el riesgo que entraña la misma prueba de sensibilidad al suero de caballo, recomiendan no practicarla sino iniciar el antiveneno a goteo lento (15 gotas por minuto), tener adrenalina y glucocorticoides disponibles y observar la respuesta. La enfermedad del suero sólo se detectó en un paciente, cuando hay autores que sostienen que hasta 50% de los pacientes la presentan (47); pero, si consideramos que esta reacción alérgica aparece ocho a 12 días después de la administración del antiveneno, y que la mayoría de los pacientes fueron dados de alta antes de ocho días, encontramos la explicación de su baja frecuencia.
Es importante recalcar que las transfusiones de sangre total sólo están justificadas para el manejo del choque hemorrágico previa dosis de antiveneno; a este respecto, está comprobado que sin antiveneno, el fibrinógeno del plasma o de la sangre que se transfunda, es consumido rápidamente por el veneno circulante; además, un tratamiento adecuado con antiveneno garantiza una normalización progresiva del fibrinógeno plasmático en las 24 horas siguientes. Si no se dispone de antiveneno y el paciente tiene hemorragia importante, podría justificarse la transfusión de sangre total como terapia de reemplazo transitoriamente (18, 19, 25, 30, 37). Las transfusiones de glóbulos rojos empacados se recomiendan para corregir posteriormente las anemias secundarias a sangrado o hemólisis.
No debe aconsejarse la utilización rutinaria de los glucocorticoides porque se ha demostrado en estudios controlados que no mejoran el envenenamiento, y que por el contrario, pueden favorecer el sangrado por el tracto gastrointestinal o la infección (30). Sólo están indicados en las reacciones alérgicas al antiveneno.
Un hallazgo muy interesante fue la asociación entre retardo de seis o más horas en la consulta y envenenamiento bothrópico severo y entre retardo de 12 o más horas y mayor riesgo de mortalidad y secuelas, ambas situaciones asociadas a prácticas de medicina tradicional. Estas prácticas tienen raíces profundas en el indígena americano pero también se deben a la carencia de un recurso médico inmediato en muchas ocasiones y a la falta de educación sobre ofidismo en nuestras comunidades. Los indígenas del Vaupés utilizan las hojas y la raspadura del bejuco y tallos de cinco plantas que desconocemos; las mezclan con agua limpia y preparan bebidas y emplastos (48). En las comunidades rurales de Antioquia y Chocó utilizan el "secreto" (rezo), las bebidas, baños y emplastos de plantas como la yerba doña Juana, pega pega, palo de la equis, albahaca negra, cogollo de guayabo, palito negro, la raíz de la dormidera y del cordoncillo indio, la raíz y la rama de la capitana, la lancetilla, el totumito y el bejuco estrella; las "chupaderas" preparadas con cera virgen, pimienta brava, clavos de especie, pimienta guayabita, la hoja mano, palos de tabaco, azufre y sal (49). Para bebidas también utilizan en el Chocó el calomel, un tóxico mercurial, diluido en jugo de limón (comunicación personal). En Antioquia también utilizan bebidas y baños de petróleo y emplastos de pérmanganato de potasio.
Recientemente se publicó un trabajo realizado en el Brasil con la planta Eclipta prostrata (Asteraceae), cuyos extractos neutralizaban en el ratón la actividd letal y miotóxica del veneno de C. d. terrificus (50). Esta planta también existe en Colombia. En los últimos años han aparecido informes acerca de la utilización de choques eléctricos de alto voltaje (20-25 KV) y bajo amperaje (< 1 mA) en accidentes por Bothrops y L. muta en la zona del Amazonas peruano y ecuatoriano. Sin embargo, los mecanismos por los cuales la corriente eléctrica actuaría sobre el veneno no están bien definidos (51, 52), el trabajo original no fue un estudio controlado y ya hay informes de infartos de miocardio y quemaduras secundarias a esta terapia (53).
No obstante, los resultados de este trabajo indican claramente que el factor tiempo es crítico en el accidente ofídico y que las horas que se invierten en las prácticas de medicina tradicional contribuyen a aumentar el riesgo de envenenamientos severos. El único tratamiento específico que en el mundo entero ha logrado disminuir la mortalidad y las complicaciones de las mordeduras por serpientes es el suero antiofídico aplicado oportunamente y en dosis suficiente.
El tiempo de hospitalización prolongado en los accidentes bothrópico y lachésico nos da una idea de su impacto socioeconómico familiar y laboral, máxime cuando afecta principalmente a personas en edad productiva. Si a lo anterior agregamos el valor del tratamiento, la incapacidad posterior, una mortalidad de 5% en el accidente bothrópico y secuelas graves en 6%, el panorama se vuelve más sombrío y preocupante que el de "muchas de las enfermedades infecciosas en las postrimerías del siglo XX, siendo una patología que puede prevenirse y tratarse con un costo social más bajo, la mayoría de las veces en el mismo lugar de residencia de la víctima, si se organiza adecuadamente una red de servicios y suministros y un programa educativo con enfoque de atención primaria en salud.
Por los hallazgos de esta investigación, es posible concluir también que el accidente lachésico es menos letal que el bothrópico, lo cual se correlacionó con la fase experimental animal que se desarrolló paralelamente (21).
Finalmente, queremos aclarar que en 1989 Campbell y Lamar (54) publicaron la reclasificación de las serpientes del género Bothrops que Burger propuso en 1971 en la Universidad de Kansas. En lo relacionado con las serpientes de Antioquia y Chocó, los géneros y especies serían los siguientes: Bothrops (B. asper); Bothriechis (B. schlegelii); Bothriopsis (B.punctata); Porthidium (P. nasutum). Si bien estas diferencias en sistemática herpetológica son interesantes, desde el punto de vista médico debemos seguir hablando de accidente o envenenamiento bothrópico no sólo para evitar confusiones, sino también porque los mecanismos fisiopatológicos de acción de los venenos de esas serpientes y su presentación clínica son similares.
The epidemiological and clinical features of 244 snake bites seen during a one year period in Antioquia (190) and Chocó (54), Colombia, are reported. The incidence per 10.000 inhabitants was twice as much in Chocó as compared to Antioquia. Snake bites were commonest in young farmers (45,9%); 71% affected lower limbs, specially feet (52,5%). Bothropic accident was the commonest (89;4%) followed by nonpoisonous snakes (7,0%), L. muta (2%), Micrurus species (0,8%) and C.d. terríficus (0,8%), the later in handlers of this snake. B. atrox was the prevalent specie (44,5%). Edema (97,2%) and defibrination (61,8%) were the classic features of bothropic poisoning. Nevertheless, necrosis only ocurred in 9,2% of the patients and 35,8% did not have systemic manifestations. In bites by L. muta, all the patients (5) had local and systemic poisoning, three were severe, but hemorrhagic symptoms were rare (1). Soft tissue infection and acute renal failure were the most frequent complications in both accidents. In C.d. terrificus bites local symptoms were moderate, but one patient had severe systemic poisoning. In Micrurus bites neurologic symptoms were trivial or moderate in 2 patients. Bites by nonpoisonous snakes (Colubridae) did not cause clinical manifestations. Twelve patients died (5,3%), 11 (5%) with bothropic and one with crotalic accident. Sixteen had some residual complications (7%), 13 (6%) by Bothrops and 3 by L. muta bites, mainly as result of necrosis. There was statistically significant association (p < 0,05) between traditional medicine and six or more hours of delay to arrive to the Hospital, and severe bothropic poisoning; and between mortality and residual complications and > 12 hours of delay to beging specific treatment. First aid practices did not change the course of poisoning.
A las comunidades y a los trabajadores de la salud de Antioquia y Chocó por su cooperación en la realización de este trabajo. A la Licenciada Marta Ligia Echeverri, Jefe de la División de Epidemiología del Servicio Seccional de Salud de Antioquia, a la doctora Carmen Lucía Valencia, Coordinador Técnico del Servicio Seccional de Salud del Chocó y al señor Yofre Montiel, Supervisor de Saneamiento Ambiental de la regional del Magdalena Medio, por la excelente coordinación de acciones para el logro de los objetivos del programa. A la profesora Marta Zapata del Centro de Cómputo de la Universidad de Antioquia y al estadígrafo Heriberto Henao del Centro de Investigaciones Médicas, por su colaboración en el proceso y análisis de información.
A las señoritas Claudia Patricia López y Olga Patricia García Z., por su trabajo mecanográfico, y al doctor Rodrigo Angel M. por la revisión de este material científico.
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