E. Gaitán, R.C. Cooksey, EE. Meydrech, J. Legan, G.S. Gaitán, J. Astudillo, R. Guzmán, N. Guzmán, P. Medina
Departamentos de Medicina y Bioestadística, Escuela de Medicina de laUniversidad de Mississippi y Sección de Endocrinología, Centro Médico del Veterans Administration, Jackson, U.S. A. y Departamento de Medicina Social,Escuela de Medicina de la Universidad del Valle, Cali, Colombia, S.A. Con auspicio del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) y del Servicio de Investigación Médica del Veterans Administration de los Estados Unidos.
Solicitud de separatas al Dr. Gaitán.
Este es un estudio comparativo del funcionamiento de la glándula tiroides entre recién nacidos de localidades bociosas y no bociosas suplementadas con yodo desde 1955. Durante nueve meses (1986-1987) se analizaron muestras de sangre del cordón umbilical en 185 niños nacidos dentro de este período en localidades vecinas del occidente colombiano, dos bociosas y una no bociosa. Antes del parto se determinó yodo urinario en la totalidad de las madres. Entre los recién nacidos de las tres localidades no se encontraron diferencias significativas (Prueba de Kruskal-Wallis) en los diferentes valores de hormonas tiroideas. Todos estuvieron dentro del rango normal y aunque en ambas localidades bociosas existía una tendencia hacia valores más altos en la distribución de TSH medida por el método sensitivo inmunorradiométrico IRMA (S-TSH), ésta noalcanzó a tener significancia estadística. Los anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) y antitiroideos microsomales (TMAb). fueron negativos en todos los recién nacidos y la ingestión de yodo, como lo indicaba el yodo urinario, fue adecuada y similar en las madres de los tres grupos. Los recién nacidos con S-TSH mayor de 20 mU/L se reexaminaron cinco a siete meses más tarde. Para ese tiempo la S-TSH había descendido en todos estos niños y el índice de T4 libre (FT4I) y la triyodotironina medida por radioinmunoensayo (T3 RIA) fueron normales. La edad gestacional, peso y talla al nacer fueron normales y también iguales entre los recién nacidos de las tres localidades. Los resultados indican que los recién nacidos en áreas-bociosas con adecuada suplementación de yodo tienen un funcionamiento de glándula tiroides similar al de los niños nacidos en áreas no bociosas con la misma suplementación de yodo y no tienen, por lo tanto, riesgo más alto de desarrollar hipotiroidismo congénito.
En algunas áreas el bocio persiste a pesar deadecuada ingestión de yodo (1,2). Contaminantesorgánicos procedentes de pizarra y carbón presentes en el agua bebida, al actuar sobre individuos genéticamente predispuestos, parecen ser la causa del bocio en algunas de estas áreas (3-6). En unalarga lista de contaminantes orgánicos derivados del carbón se encuentran el resorcinol y el tiocianato, compuestos antitiroideos y bociogénicos reconocidos (4, 5). Se sabe también que estos compuestos cruzan la barrera placentaria (7, 8) y se ha demostrado que el tiocianato presente en la dieta exagera la disfunción de la glándula tiroides (elevación de los niveles de hormona tiroestimulante, TSH sérica, y concentraciones más bajas detiroxina total, T4) producida en los recién nacidos por la deficiencia de yodo (9). Más aún, la prevalencia de hipotiroidismo congénito, 7 a 13%, en áreas de bocio endémico con deficiencia de yodo, por lo general se correlaciona bien con la prevalencia de bocio en cada área (10-12). Aunque lasuplementación de yodo rebaja consistentementelas tasas de incidencia de hipotiroidismo congénito permanente, como se ha demostrado de maneraconvicente en Norteamérica, Europa, Australia y Japón (13-15), no se habían adelantado, hasta ahora, estudios para determinar si el funcionamiento de la glándula tiroides de recién nacidos en áreas en las que persiste el bocio a pesar de adecuada ingestión de yodo difiere o no del de aquellos procedentes de áreas no bociosas igualmente suplementadas con yodo. Por lo tanto, la presenteinvestigación fue diseñada para responder esta pregunta.
Los estudios se adelantaron en una localidad no endémica y dos endémicas del occidente colombiano, en donde la suplementación de yodo se havenido haciendo desde 1955 (1). Se escogieron lalocalidad no endémica de La Cumbre y las endémicas de Vijes y Darién, todas situadas en el Valledel Cauca, en vista de que, usando la misma metodología, se habían practicado estudios de seguimiento para bocio en la población escolar de estos tres municipios en 1973 y 1984 (1,2) así como en una muestra de quince familias de Vijes y Darién en 1986 (Tablas 1A y 1B). La Tabla 1A muestra que, en ambas ocasiones, la prevalencia de bocio fue significativamente más alta en Vijes y Darién que en La Cumbre (p < 0.001). Por otra parte los valores de excreción urinaria indicativos de una ingestión de yodo más que adecuada y el índice nutrìcional fueron similares en los niños de las tres poblaciones. Igualmente los resultados en la muestra de población total de Vijes y Darién fueron consistentes con los obtenidos entre sus escolares (Tabla 1B).
Tabla 1A. encuestas para bocio t en escolares (9-15 años ).
Tabla 1B. Poblaación total (4-66 años).
Este estudio se adelantó en colaboración con el Centro de Salud y el Hospital de cada población.El trabajo de campo y la colección y manejo de las muestras de sangre y orina fueron coordinados ysupervisados por un médico en el programa demedicina familiar para graduados y una trabajadora social. Se instruyó a los médicos, enfermeras ypersonal paramédico sobre la toma de muestras de cordón umbilical y su oportuna centrifugación y refrigeración, dentro de las seis horas siguientes (16). La totalidad de las futuras madres fue entrevistada, médicamente examinada y animada para dar a luz en el hospital. Durante un período de nueve meses, desde diciembre de 1986 hasta agosto de 1987, se colectaron muestras de cordón umbilical en 185 niños.
Los datos demográficos y algunos otros pertinentes en los reción nacidos y sus madres se hallan en la Tabla 2. Inmediatamente después del partotodos los recién nacidos fueron examinados médicamente y se anotaron su peso y talla. Se recogieron muestras de orina de las madres en el momento de su admisión en el hospital o en sus hogaresantes del parto. Las muestras de suero y orina se conservaron a -20°C hasta su transporte en hielo seco al laboratorio en los Estados Unidos.
Tabla 2. Datos demográficos y otros pertinentes en recién nacidoa en áeas con suplementación adecuada de yodo tanto bociosas como no bociosas en el Occiodente Colombiano (1986-1987).
Las mediciones en suero para hormonas tiroideas consistieron en S-TSH (IRMA) (Serono), T4 y tasa de unión de T3 a proteínas (THBR (T3)), FT4I, T3 (RIA) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) y antitiroideos microsomales (TMAb) por hemoaglutinación. El 32% de estas muestras se analizó también en Colombia para T4 y TSH usando juegos convencionales de radioinmunoensayo(RIA). Las muestras de orina se analizaron parayodo y creatinina como se describió anteriormente (1, 2). Para reexamen se tomó como criterio unvalor de TSH en suero de cordón mayor de 50 mU/L o una concentración de T4 en el mismo por debajo del vigésimo nivel porcentual, con TSH séricapor encima de 40 mU/L (14,16-18).
Para el análisis estadístico de los datos se usaron el coeficiente de correlación de Pearson y las pruebas de Student-Newman-Keuls, Krusdal-Wallis y Chi Cuadrado (19).
La Tabla 2 muestra que fueron examinados al nacer entre 77 y 84% de los niños nacidos en las tres poblaciones durante el período del estudio. No se encontraron diferencias significativas entre los recién nacidos de las tres poblaciones para los valores de T4, THBR, FT4I y T3, todos los cuales estuvieron dentro de límites normales, siendo similares a los valores de sangre de cordón umbilical reportados como normales en Estados Unidos y Australia (20) (Tabla 3). La concentración más baja de T4, en un recién nacido de Darién, fue de 4.8 —g/dl (62 nmol/L) pero con S-TSH sérica normal de 7.0 mU/L.
Tabla 3. Hormonas tiroideas en suero del cordón umbilical en niños de áreas con adecuda suplementción de yodo, tanto bociosas como no bociosas *.
Los niveles promedio de S-TSH sérica no fueron significativamente diferentes entre los recién nacidos de las tres localidades y aunque hubo una tendencia hacia niveles más altos en la distribución de S-TSH en las dos áreas bociosas, ésta no alcanzó a tener significancia estadística (Tabla 3 y Figura 1). En la localidad no endémica de La Cumbre ninguno de los valores de S-TSH fue mayor de 25 mU/L mientras que en las localidades endémicas de Darién y Vijes cinco (3.8%) S-TSH estuvieron entre 40 y 50 mU/L, con sólo un recién nacido, entre los de Darién, con S-TSH mayor de 50 mU/L. El desplazamiento de S-TSH hacia valores altos no se acompañó de un desplazamiento recíproco de T4 o FT4I hacia valores bajos. Aún más, ninguno de los valores de T4 de estos recién nacidos con S-TSH sérica por encima de 40 mU/L estuvo por debajo del décimo nivel porcentual. En realidad el valor más bajo de T4, 7.9 µg/dL (102 nmol/L) estuvo en el vigésimo nivel porcentual. Los coeficientes de variación entre las mediciones de T4 y TSH practicadas concomitantemente en Colombia y los Estados Unidos en 60 muestras fueron 5% y 10.5% respectivamente. Los autoanticuerpos antitiroideos (TgAb y TMAb) fueron negativos en todos los recién nacidos de las áreas estudiadas.
Figura 1. Distribución de la S-TSH sérica de cordón umbilical en recién nacidos de áreas rurales bociosadas y no bociosadas, adecuadamente suplementados con yodo, en el occide colombiano. Nótese la tendencia en la distribución de la S-TSH hacia valores m´s ltos en ls loclidades bociosadas de Vijes y Darién la cual no alcnzó, sin embargo, significancia estadística.
Cinco recién nacidos con valores de TSH sérica del cordón de 20 mU/L o más fueron reexaminados entre cinco y siete meses más tarde. Para ese entonces las concentraciones séricas de TSH bajaron significativamente en todos estos niños, presentando todos los demás valores de hormonas tiroideas dentro de un rango normal (Tabla 4).
Tabla 4. Valores de hormona tiroidea sérica en cinco niños reexaminados (1987).
La ingestión de yodo en la dieta, según lo indica la excreción urinaria de yodo, fue adecuada y similar entre las madres de las tres localidades estudiadas (Tabla 2). La edad gestacional así como las medidas de peso y talla al nacer fueron normales y también iguales entre los recién nacidos de las tres poblaciones (Tabla 2). La distribución de peso al nacer (Tabla 5) fue la misma en las pequeñas comunidades rurales de La Cumbre y Darién; siendo sus valores porcentuales también iguales a los obtenidos en la comunidad urbana de la ciudad de Cali. El porcentaje de recién nacidos con pesosmayores de 3.000 gramos fue algo menor en Vijes(53%) que en las otras dos localidades (68%). Sinembargo, esta diferencia no fue estadísticamente significante. El porcentaje de recién nacidos con pesos menores de 2.500 gramos fue similar para las localidades bociosas (7%) y no bociosas (11 %).
Tabla 5. Distribución de peso al nacer en niños en áreas con adecuada suplementación
de yodo, tanto bociosas como no bociosas*.
Nuestros resultados tienen importantes implicaciones de salud pública puesto que indican que, en presencia de adecuada suplementación de yodo,los recién nacidos tanto en áreas bociosas como no bociosas presentan similar funcionamiento de laglándula tiroides y que todos los parámetros defunción tiroidea analizados están dentro de límites normales a excepción de la TSH que muestra unatendencia de distribución hacia valores más altos en las áreas bociosas. Esta tendencia de la TSH sérica del cordón hacia valores mayores presente ennuestro estudio no se asoció con una tendencia recíproca de la T4 hacia valores bajos, lo cual sí ha sidodescrito como un problema transitorio en el funcionamiento de la glándula tiroides en los reciénnacidos de áreas de bocio endémico con deficiencia de yodo siendo la frecuencia del fenómeno proporcional al grado de deficiencia (21). Por ejemplo la suplementación en límite normal bajo (aproximadamente 50 µg/día), como sucede enalgunos países europeos, resulta en una mayorincidencia de hipotiroidismo neonatal transitorioy anomalías químicas de las hormonas tiroideas que las observadas en Norteamérica con una ingestión de yodo más que adecuada ( > 200 µg/día)(14). En nuestro estudio solamente un recién nacido, en una localidad bociosa, llenó el criterio internacionalmente aceptado, TSH mayor 50 mU/L, para reexaminarse por sospecha de hipotiroidismo congénito (14, 16). Afortunadamente al reexaminarlo se encontró que este niño era clínica y químicamente eutiroideo. Aún más, en el presenteestudio usando otra guía aceptada como método de detección (18) ninguno de los recién nacidos con concentraciones de T4 por debajo del décimo y aun del vigésimo nivel porcentual, presentó un valor de TSH sérica mayor de 40 mU/L como paraser considerado un caso de hipotiroidismo primario. Además la totalidad de los cinco niños reexaminados con valores séricos de TSH en la muestra de cordón umbilical por encima de 20 mU/L resultaron eutiroideos entre los cinco y siete meses siguientes al nacimiento. Parece por lo tanto que, en presencia de adecuada e igual suplementación de yodo, los recién nacidos en áreas bociosas no tienen un riesgo mayor de desarrollar hipotiroidismo congénito que aquellos nacidos en las áreas no endémicas. Este hallazgo es de particular importancia si se tiene en cuenta que la glándula tiroidesde los recién nacidos en áreas con deficiencia de yodo constituye un blanco sensitivo para los efectos deletéreos de otros factores bociogénicos delmedio ambiente (9,11,14,21).
La edad gestacional y el peso y talla al nacer,que pueden ser afectados por nutrición, hipotiroidismo congénito o ambos (20), fueron iguales yestuvieron dentro de lo normal en nuestros recién nacidos en las áreas rurales con adecuada suplementación de yodo tanto bociosas como no bociosas. Sus edades gestacionales y pesos al nacer fueron comparables a los observados en la comunidad urbana de la ciudad de Cali y en la ciudad de Catania en Sicilia, en donde no está presente elbocio endémico y la ingestión de yodo se considera adecuada (21). Más aún, los niños colombianos en las tres localidades tuvieron valores promedio de peso y talla al nacer similares a los reportados por Wilkins como normales (22).
El hallazgo de función tiroidea normal en los recién nacidos de nuestra investigación corroboraaún más lo adecuado del programa de yodización de la sal en las áreas estudiadas en Colombia. Los valores de excreción urinaria en las madres de las tres localidades proporcionan evidencia directa de ingestión de yodo adecuada. Estos valores son comparables y están de acuerdo con los observados en 1973 y 1984 en la población escolar deestas localidades (Tabla 1) y en una muestra de susfamilias en 1986(1,2,6).
El desenvolvimiento satisfactorio de este estudio y el buen coeficiente de variación entre las pruebas para T4 y TSH practicadas en Colombia y las hechas en los Estados Unidos, hace énfasis en la factibilidad y la necesidad de establecer en Colombia un examen de rutina en recién nacidos para detección temprana de hipotiroidismo congénito. Los excelentes resultados del programa de yodización de la sal en la prevención del hipotiroidismo congénito observados en las áreas estudiadas en Colombia merecen destacarse especialmente,haciendo énfasis en la necesidad de continuar una supervisión permanente y control de calidad en la producción y distribución de la sal yodada en todo el país.
Finalmente, la tendencia de distribución hacia valores más altos de la TSH que se observó enrecién nacidos de las áreas bociosas merece una adicional y más extensa investigación. Si llegara aconfirmarse podría deberse a agentes antitiroideos ambientales presentes en los alimentos, agua o aire(3-5). El tiocianato y el resorcinol, que se sabe cruzan la barrera placentari a (7-9), constituyen dos ejemplos de este tipo de compuestos que han sidoaislados en áreas de bocio endémico incluyendo la que está siendo estudiada en el occidente colombiano (1, 3-5, 9,11).
This is a comparative study of thyroid gland function between newborns of goitrous and nongoitrous areas supplemented with iodine since 1955. During nine months (1986-1987) blood samples of 185 children born during this period in three western Colombian cities, two goitrous and one non-goitrous, were analyzed. Before deliveryurinary iodine was measured in all mothers. No significant difference was found between the new-borns of the three cities. All thyroid hormones were within the normal range. Antithyroid antibodies(TgAb and TMAb) were negative in all. Iodine ingestion, as measured by urinary iodine, was similar and adequate in mothers of all three cities. Newborns with S-TSH greater than 20 mU/L were retested five to seven months later. At this time the S-TSH was normal as were the FT41 and the T3 in all children. These results show that newborns of goitrous areas supplyed with adequate amount ofiodine have a thyroid function similar to those bomin non-goitrous areas with the same supply of iodine, and do not have a higher risk of developingcongenital hypothyroidism.
A los médicos, enfermeras y personal paramédico de las poblaciones de La Cumbre, DaULĨn y Vijes su colaboración que hizo posible esta investigación y a Mrs. Betty Henderson su experta ayuda secretarial en la preparación del manuscrito.
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