Final report of the Colombian-British Mission
related to health, 2001-2004
Adrian Marston, Julio Enrique Ospina · Bogotá, D.C.
Durante el siglo XX se realizaron las siguientes misiones educativas en Colombia: la Misión Alemana (1923), la Misión Francesa (1931), la Primera Misión de los Estados Unidos (1948) y la Segunda Misión de los Estados Unidos (1953).
En enero de 2000 se realizó en Leeds (Reino Unido) la conferencia sobre educación, asistencia médica y seguridad social en América Latina y en septiembre del mismo año la primera conferencia colombo británica sobre educación médica y salud. Una delegación de Ascofame (Asociación Colombiana de Facultdes de Medicina), invitada por la embajada británica, visitó las siguientes entidades del Reino Unido: el Servicio Nacional de Salud, el Consejo Médico General, la Sociedad Real de Medicina, el Colegio Real de Cirujanos, la Universidad de Londres, las escuelas de medicina Guy's, King’s y St. Thomas, la Universidad de Sheffield y el Colegio Imperial de Londres.
Dr. Adrian Marston: Coordinador Británico de la Misión; Dr. Julio Enrique Ospina: Gestor y director de la Misión. Bogotá, D.C.
Este artículo corresponde al resumen de la conferencia dictada por el Dr. Julio Enrique Ospina durante el XVIII Congreso Colombiano de Medicina Interna, la cual está basada en el informe de la misión, escrito por los doctores Adrian Marston y Julio Enrique Ospina y enviado por el embajador del Reino Unido en Colombia, Sir Thomas Duggin, al presidente de la República de Colombia, a los Ministerios de Relaciones Exteriores, Protección Social y de Educación de Colombia, a la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame) y al Departamento de Comercio e Inversión del Reino Unido (UKTI) en Londres en el mes de octubre de 2004.
Correspondencia al Dr. J.E. Ospina Cra. 23 # 47-51 Tel. 2875973. Bogotá. e-mail: julio_ospina@cable.net.co Recibido: 15/10/04.
Aceptado: 15/11/04
En Colombia se realizaron talleres del consejo directivo de Ascofame sobre la pertinencia
de la misión, temas fundamentales, imparcialidad y compromiso con las recomendaciones y
planificación. Se acordaron conjuntamente con la Misión Británica los siguientes temas:
programas de estudio, investigación, evaluación, acreditación e inscripción y capacitación
de posgrado.
Durante los años 2003 y 2004 la Misión Británica efectuó tres visitas a las siguientes entidades:
Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander y Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Cartagena: Universidad de Cartagena
Barranquilla: Universidad Libre, Universidad del Norte, Hospital Universitario de la Universidad del Norte y Universidad Metropolitana
Bogotá: Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Universidad
Militar Nueva Granada y Universidad del Rosario.
Se hicieron los siguientes comentarios generales: se suguiere que la salud y la educación no son prioridades presupuestarias para el gobierno. Puede ser que éste sea el caso, pero se debe tener en cuenta que el país se encuentra en un estado de guerra civil y que la economía ha estado en retroceso. A menos que se resuelvan los problemas socioeconómicos, será muy difícil reorganizar el sistema de salud y la capacitación médica. Al mismo tiempo, los programas educativos que se han visto muestran un loable grado de aplicación y donde existen deficiencias, éstas son reconocidas.
Existe consenso en que se necesitan de manera urgente médicos que brinden asistencia primaria en Colombia, y como consecuencia se deben implementar programas de capacitación para ellos.
Existe una clara necesidad de capacitación vocacional de posgrado para la práctica médica general.
Todas las facultades visitadas están completamente
computarizadas. Es importante reconocer, sin embargo,
que innovación y computarización no son sinónimos. Existe
poca estandarización en las técnicas de enseñanza clínica
y el contacto con el paciente. Por ejemplo, la enseñanza de
la práctica médica general y la asistencia primaria es muy
variable en todas las facultades. Se ignora si hay recomendaciones
nacionales para acuerdos académicos.
Los requisitos para la evaluación durante la carrera son poco claros. No existe una evaluación de habilidades o directrices nacionales. Existen pocos ejemplos de programas para el desarrollo docente.
La segunda visita, realizada por los profesores Adrian Marston, Jeremy Dale y Jagdeesh Sing Dhaliwal, tuvo como objetivo observar, por un lado, las relaciones entre el servicio y las necesidades de capacitación en el hospital y la universidad, y por el otro, analizar la investigación médica en Colombia. Fueron visitados en Medellín la Universidad de Antioquia, el Hospital San Vicente de Paúl, el centro de salud anexo al hospital y el instituto de investigación en construcción; la Universidad Pontificia Bolivariana y la Clínica Universitaria; la Unidad de investigación de enfermedades tropicales y salud pública; el Centro de Estudios de Salud (CES); el Hospital General de Medellín y el Hospital Manuel Uribe de Envigado.
En Manizales, la Universidad de Caldas y el Hospital Universitario, el centro de salud La Enea y el centro de salud La Asunción.
En Pereira, la Universidad Tecnológica de Pereira, el centro de salud Kennedy y el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.
En Armenia, la Universidad del Quindío, el Hospital San Juan de Dios y el centro de salud de la universidad, el Centro de Investigación Biomédica Manuel Elkin Patarroyo.
En Bogotá, la Universidad San Martín y zonas de asistencia primaria en el Toberín, Horizonte, Ciudadela de Sucre y la Clínica Alvear, la Universidad de Ciencias Aplicadas UDCA, el Hospital San Juan de Dios de Zipaquirá y la Universidad El Bosque.
1. La misión estableció claramente que para los efectos de
esta visita observaría no solamente la tarea básica de
laboratorio con las técnicas científicas que ella implica,
sino también la investigación en la comunidad y en
particular con referencia a la distribución de los servicios
de salud.
2. La dedicación hacia la enseñanza expresada por los
profesores que se entrevistaron fue impresionante, pero
fue difícil ver exactamente cómo funciona en la práctica.
3. La investigación médica en Colombia es obviamente de
alta calidad. El nuevo instituto de investigación de la
Universidad de Antioquia constituye un comienzo imaginativo,
a pesar de que le es difícil a la misión discernir
la manera exacta en que este edificio será equipado y que albergará a más de 800 personas dedicadas a la investigación.
4. Al contrario de lo ocurrido en la visita anterior, las facultades expresaron un compromiso claro con la capacitación en asistencia primaria. Sin embargo, éste no ha tenido el mismo eco en los estudiantes. Otra dificultad que se aprecia es la resistencia de varios pacientes a ser examinados por estudiantes de medicina, circunstancia totalmente opuesta a la experiencia en el Reino Unido.
5. La distribución de los servicios de salud es desequilibrada.
La tercera visita de los profesores Adrian Marston, Robin
Williamson y Stephen Brerley señaló como objetivo analizar
los temas de capacitación de posgrado con énfasis en la
asistencia médica primaria y la revalidación y reacreditación
de las facultades de medicina y/o los médicos. En Cali
asistieron a la Universidad del Valle, el Hospital Universitario,
el Hospital Psiquiátrico San Isidro, la Clínica Rafael
Uribe, el centro de salud La Selva y la Universidad Libre.
En Popayán la Universidad del Cauca y el centro de salud Alfonso López.
En Tunja la Fundación Universitaria de Boyacá y la clínica universitaria (en construcción), la Universidad Tecnológica y Pedagógica de Colombia.
En conclusión, se constató una vez más que la enorme
necesidad del sistema de salud colombiano es la implementación de un sistema de asistencia primaria eficiente.
Resulta claro que esta visión es compartida por Ascofame y
por la gran mayoría de las facultades visitadas, lo que
acentúa la importancia de esta área de capacitación en la
estructuración de los planes de estudio. Debe reconocerse
la labor pionera de algunos departamentos para la enseñanza
de la medicina familiar. Sin embargo, parece que estos
esfuerzos no han causado demasiado impacto en los estudiantes
o inclusive en los jóvenes médicos, la mayoría de
los cuales, por motivos totalmente comprensibles, siguen
optando por especialidades hospitalarias.
Población 44 millones de habitantes, 71% en zonas urbanas. Treinta y dos departamentos, cuatro distritos, 1.079 municipios. Expectativa de vida 71 años. Veintiocho millones de personas viven con un sustento inferior a dos dólares diarios, este valor es aproximadamente el 50% del definido como nivel de pobreza. Desempleo 14%. Analfabetismo 10%.
Las causas principales de mortalidad infantil son las infecciones respiratorias, la parasitosis, la meningitis y la desnutrición. En adultos las enfermedades cardiotorácicas, la violencia (97 de cada 100.000 habitantes mueren por esta causa), y el cáncer. La mortalidad materno infantil asciende a 71 por cada 100.000 nacimientos.
El gasto público en salud alcanza aproximadamente el
10% del producto interno bruto (PIB), lo cual equivale a
US$216 por paciente al año (en el Reino Unido es el
6.9%). La asistencia médica cuenta con 57.000 médicos
(10,36 por cada 10.000 habitantes comparados con la proporción
mundial de 25,64). Hay 37.000 médicos generales
y 20.000 especialistas.
Los médicos se encuentran en zonas urbanas y en Bogotá el número de especialistas excede al de médicos generales.
1. El Reino Unido invierte aproximadamente 6,8% del PIB en salud, Colombia casi un 10%; sin embargo, el servicio médico que brinda el Reino Unido es mejor. Hay que aprender algunas lecciones de esto.
2. Para una población de 60 millones, el Reino Unido
cuenta con 30 facultades de medicina de un nivel similar.
Colombia tiene 51 facultades de medicina de distintos
niveles para una población de 43 millones. En Colombia
el número podría reducirse o por lo menos se
podría evitar que siga aumentando.
3. Algunas facultades están adoptando lo que consideramos
como un programa de estudios progresivo, que
incluye un enfoque integrado donde las ciencias básicas
y las clínicas se imparten en forma conjunta. Recomendamos
este enfoque.
4. El sistema nacional de salud del Reino Unido se basa en
la asistencia primaria, y se refleja en el programa de
estudios. Los economistas británicos que se dedican a
temas de salud concuerdan que esto es efectivo en lo
que hace a costos, y que los sistemas que permiten el
acceso libre a especialistas sufren un malgasto de sus
recursos (en comparación con Francia, donde el gobierno
ha introducido leyes para restringir el acceso a servicios
de especialistas). Ascofame, y casi todas las facultades
de medicina que visitamos, comparten este enfoque
y recomendamos un mayor esfuerzo para mejorar
la asistencia médica primaria en Colombia y dirigir los
recursos en este sentido. El Reino Unido puede contribuir
con expertos en el área para asesorar a las universidades
y al gobierno.
5. Esto tendrá un mayor impacto en la cultura. Actualmente
los pacientes (por lo menos aquellos que pueden
acceder a la atención médica) tienen la impresión que
por lo general sólo un especialista universitario puede
responder a sus necesidades. Los estudiantes no consideran
la asistencia primaria como una opción atractiva
(hay muchas razones comprensibles para ello) y en
general prefieren especializarse en una rama de la medicina
hospitalaria.
6. No se puede lograr un cambio en el público y en las
actitudes profesionales de la noche a la mañana, y hay
que desarrollar una estrategia para lograrlo. Identificamos
tres objetivos distintos pero interconectados de
esta estrategia: la disponibilidad de un número suficiente de aspirantes, la disponibilidad de profesores y de instalaciones adecuadas donde trabajar.
7. Los aspirantes podrían ser elegidos no sólo de los futuros grupos de estudiantes sino también de un amplio componente (alrededor de 37.000) de médicos generales.
8. Luego de su inicio en la Universidad del Valle, y extendiéndose actualmente a otras facultades de medicina, se están desarrollando departamentos académicos de asistencia primaria, para capacitar especialistas en la zona. Se están organizando en las facultades grupos de profesores que han establecido estos departamentos y hay que esperar que su número aumente.
9. La presencia de instalaciones mejoradas para la asistencia
primaria en número de áreas previamente seleccionadas
servirá como modelo para otras comunidades. El
modelo policlínico, que actualmente funciona muy bien
en algunas de las comunidades visitadas, bien podría
ajustarse a las necesidades colombianas.
10. Uno de los principales elementos desalentadores para los
estudiantes de posgrado colombianos es la deuda que
acumulan durante la carrera, lo cual los insta a elegir
especialidades más lucrativas. Recomendamos que los
residentes colombianos sean pagados adecuadamente.
11. Para iniciar el cambio se necesita un ente regulador
poderoso, equivalente al General Medical Council(GMC) británico, que no existe actualmente en Colombia.
Dicho organismo debe ser responsable de mantener
los niveles de las facultades de medicina, a través de
inspecciones regulares; da la impresión que el mecanismo
actual no es efectivo. Además, la responsabilidad
del GMC se extiende también a los médicos en particular,
inscribiéndolos o eliminándoles del registro, según
corresponda.
12. Consideramos que en forma conjunta con Ascofame (y
seguramente bajo sus auspicios) y con las distintas
asociaciones médicas (Asociación Médica Colombiana,
Federación Médica, Academia Nacional de Medicina,
Ministerio de Protección Social, Ministerio de Educación)
se considere la formación de un organismo de
supervisión según se describió anteriormente. El Reino
Unido puede ayudar en esta tarea, especialmente en
materia de exámenes, donde podría aplicarse la experiencia
prolongada con técnicas tales como el osce.
13. Si bien el organismo regulador debe mantener una mayoría
profesional, es importante que también incluya
una participación no médica.
14. Si se formara dicho organismo, lógicamente dará lugar
a mecanismos reguladores para profesiones como enfermería,
fisioterapia, etc.
15. En el área de la educación de posgrado, es esencial
constituir un registro formal de especialistas. Los programas
precisan ser actualizados cada cinco años bajo
el liderazgo de Ascofame, con el apoyo del gobierno,
para así establecer una nomenclatura uniforme que será
aprobada por el Ministerio de Educación.
16. El Reino Unido ha desarrollado modelos gerenciales sofisticados y costoefectivos de hospitales y centros de asistencia primaria. Luego de realizar un profundo análisis de la economía de la salud, el Ministerio de Protección Social debería considerar ofrecer recursos para el intercambio de gerentes, administradores y economistas, para poder compartir conocimientos y experiencias.
17. Reconocemos que la situación civil y militar en Colombia
hace que la construcción de programas de capacitación
y de instalaciones dedicadas a la asistencia médica
sea no sólo difícil sino en algunas regiones, imposible.
A partir de las zonas relativamente bien provistas de
recursos que visitamos, la creación de dichos sistemas
de asistencia médica tendría una importante influencia
en la estabilidad social.
18. Finalmente, un punto muy concreto y no por eso menos
importante. A través de las dificultades que refleja la
historia, es indiscutible que el idioma de la medicina es
el inglés. Muchas facultades de Colombia incluyen el
estudio del inglés como una materia esencial, y esta
práctica debe extenderse aún más. Mediante el Consejo
Británico y otros organismos de aplicación, el Reino
Unido está en una posición privilegiada para colaborar
en este proceso, especialmente en el área de la educación
en la asistencia primaria.
Nuestro sincero agradecimiento a los miembros del Comité de Revisión Editorial que actuaron como pares académicos durante el año 2004 por el invaluable aporte a Acta Médica Colombiana a través de sus acertados comentarios. Todos ellos, en unión del Comité Editorial y del Comité de Publicaciones constituyen parte fundamental para alcanzar la meta de excelencia académica de la revista.
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