PRESENTACION DE CASOS

Intoxicación por amitraz

Un agonista alfa 2 adrenérgico en un hombre de 21 años

Edwin García, Alejandro Guerra, Marco González, Sofía González • Medellín, Colombia

Dr. Edwin García: Investigador: Dr. Alejandro Guerra: Anestesiólogo: Dr. Marco González: Internista, Jefe de la UCI Hospital General de Medellín; Dra. Sofía González: Anestesióloga. U.C.I. Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez E.S.E. Medellín.

Se describe el caso de un hombre de 21 años que ingirió triatox (amitraz) en un intento suicida. Se discuten las manifestaciones clínicas que producen la intoxicación por agonistas alfa 2 adrenérgicos, sus posibles complicaciones y su forma de manejo (Acta Med Colomb 1999;24:220-222).

Palabras clave: agonistas alfa 2 adrenérgicos, amitraz.

Introducción

El amitraz es un acaricida utilizado para el control de ectoparásitos en animales y como pesticida en agricultura (1). Comercialmente tiene diferentes formas de presentación entre ellas, Azdieno, Acarac, Amitraze, Bam, Edrizan, Mitac, Maitac, Triatox, Triatix, Vapcozin, Taktic, Triazid, Topline, Tudy, Ectodex, Garial, Danicut, Ovidrex, Acadrex, Bumetran y Ovasyn.

Clasificado en la categoría de carbamato/formamidina, el amitraz tiene una compleja actividad farmacológica entre ellas su acción alfa 2 adrenérgica, la inhibición de la monoaminoxidasa y la inhibición de la síntesis de protaglandinas (2). El envenenamiento por amitraz en humanos caracteriza clínicamente a las intoxicaciones causadas por agonistas alfa 2 adrenérgicos como la clonidina (2), causando depresión del sistema nervioso central (SNC) y del sistema respiratorio con bradicardia, hipotermia, hiperglicemia, convulsiones, glicosuria, vómito y alteración de la motilidad gastrointestinal

Se presenta el caso clínico de un hombre joven que ingirió triatox en un intento suicida, se describen los síntomas que presentó el paciente y se discuten los efectos de la intoxicación por amitraz y su manejo.

Presentación del caso

Hombre de 21 años, que ingirió triatox en un intento de suicidio, consultó al centro de salud de primer nivel. El examen físico revelaba un paciente en malas condiciones generales, peso 65 kg, inconsciente, con pupilas isocóricas normorreactivas con mirada fija al frente, mucosa oral seca y el cuello sin rigideces. Los ruidos respiratorios eran normales, los ruidos cardíacos bradicárdicos, rítmicos sin soplos, el abdomen blando no doloroso y las extremidades sin edemas. Le realizaron lavado gástrico y le administraron carbón activado, luego fue dejado en observación tornándose somnoliento hasta el estupor superficial con los siguientes signos vitales: presión arterial de 70/40 mmHg, frecuencia cardíaca de 45, frecuencia respiratoria de 12 por minuto, pulso filiforme.

Se le administró volumen para el manejo de la hipotensión, atropina para la bradicardia, el patrón respiratorio se tornó lento superficial, los gases arteriales mostraron: pH: 7.0, pCO2: 64mm Hg, p02: 57, Sat 02: 83%, persistió hipotenso a pesar de un buen aporte de líquidos y se remitió a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con los diagnósticos de: 1) Falla ventilatoria hipercápnica. 2) Intoxicación por triatox. 3) Inestabilidad hemodinámica.

El paciente ingresa a la UCI nueve horas después de la ingestión del tóxico en malas condiciones generales, en coma con Glasgow de 7/15, frecuencia cardíaca: 75/min presión arterial media de 60/mmHg, FR de 12/min. Los gases arteriales mostraron: pH: 7.18, pCO2: 80 mmHg, pO2: 116 mmHg, HCO3: 29 mmol/L, BE: 1,2. Los demás exámenes de laboratorio mostraron: hemoglobina: 17. 1g/ dL, hematocrito de 51 : leucocitos de 8600/mm3, neutrófilos: 87%, linfocitos: 11%, plaquetas: 228.000/mm3. Al ionograma: Na: 136mEq/Lt, K: 4.4mEq/L, Cl: 104mEq/L, Mg: 2mEq/L, pruebas de función renal BUN 19 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL; las pruebas de función hepática: AST: 18 U/ml, ALT: 28U/ml, bilirrubinas totales: 1.6 mg/ dL, bilirrubina directa: 0.2 mg/dL, bilirrubina indirecta 1.4, mg/dL, fosfatasa alcalina: 70 UI/Lt.

El paciente fue intubado y conectado a ventilación mecánica modo A/C con un volumen corriente de 600 ml, frecuencia respiratoria 15/min, relación I/E 1,2, presión de soporte de 15cmH2O, onda cuadrada, un PEEP de 5 cm de H2O, FiO2, al 40% sensibilidad abierta, presión soporte de 15. Recibió apoyo hemodinámico con volumen y dopamina IV, la dosis máxima usada fue 5μg/kg/min. Recibió ranitidina para proteger la mucosa gástrica, bromuro de ipratropio como terapia respiratoria, atropina para el manejo de la bradicardia y heparina como profilaxis de trombosis venosa profunda, 12 horas más tarde por su mejoría en el cuadro respiratorio y hemodinámico se empezó el protocolo de retiro de la ventilación mecánica, cambiándose el modo ventilatorio a CPAP. Los gases arteriales fueron los siguientes: pH: 7.46, pCO2: 34 mmHg, PO2: 97.7 mmHg, HCO3: 22.5 mEq/Lt, BE: 2, CtO2: 23.6., dos horas después se retiró el soporte ventilatorio.

El paciente permaneció estable hemodinámicamente, consciente orientado, sin dificultad respiratoria, fue observado por 48 horas en la UCI y luego remitido a psiquiatría.

Discusión

Las manifestaciones clínicas aparecen de 30 a 120 minutos después del contacto con el tóxico oral o dérmico, la disposición primaria y secundaria del amitraz varía de acuerdo con la especie, así en caballos pony es más letal que en cabras las que tienen un mayor volumen de distribución y una depuración del cuerpo más rápida (4).

El volumen de distribución y la vida media del amitraz en humanos se afectan de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC), así en una persona de IMC alto se requieren mayores niveles para llegar a ocasionar toxicidad. En perros la concentración pico del amitraz se da a las cinco horas y su vida media puede llegar hasta 24 horas (transdérmico) (3).

El amitraz puede alterar las funcione s motoras al inhibir la acción de la monoaminoxidasa, posiblemente a través del aumento en las catecolaminas en el SNC, induce midriasis en ratas a través de un efecto alfa 2 adrenérgico postsináptico (6). Aunque el amitraz puede retardar la velocidad de conducción de los nervios periféricos no se atribuye a este mecanismo la ataxia que sigue a su ingestión (7). El amitraz como otros pesticidas del grupo de las formamidina s ha mostrado ser un potente proconvulsivante , además , de tener acción anestésica por su agonismo en los receptores alfa 2 adrenérgicos. Estudios de actividad neuronal en el SNC, en ratas, revelan que el amitraz produce un aumento en la excitabilidad del hipocampo y una reducción en los procesos inhibitorios en el SNC (8). Su efecto en humanos puede llegar a producir midriasis paralítica y la abolición de los reflejos craneoencefálicos haciendo pensar en muerte cerebral, por lo tanto se debe observar al paciente un tiempo prudencial, ya que si bien hay depresión aguda y profunda del SNC, también se debe tener en cuenta que ésta se resuelve en ocho a 18 horas después de la ingestión del tóxico con la consecuente reversión del cuadro (1)

Sobre el sistema cardiovascular, el amitraz al interferir con el metabolismo de las catecolaminas puede alterar la presión arterial y originar bradicardia severa, a través de un mecanismo alfa 2 adrenérgico presináptico, estos efectos se pueden revertir mediante el empleo de antagonistas alfa 2 adrenérgicos como la yohimbina. Además el amitraz puede deprimir la respuesta cardiovascular al masaje carotídeo bilateral en perros, pero el pretratamiento con yohimbina previene el efecto del amitraz sobre los reflejos carotídeos (9).

Sobre el sistema gastrointestinal, el amitraz disminuye los movimientos peristálticos y prolonga el tiempo de absorción gastrointestinal del tóxico. Aunqu e tiene propiedades de bloqueador de los receptores de la histamina H1. Sin embargo, es el efecto alfa 2 agonista el principal causante de la disminución de la actividad intestinal. Se ha descrito casos de impactación fecal en equinos que necesitaron manej o quirúrgico (5).

Este tóxico también puede originar alteraciones endocrinas entre ellas la hiperglicemia, al inhibir la liberación de insulina de las células beta por una acción mediada por receptores alfa 2 adrenérgicos activando una proteína que une GTP, inhibiendo así la adenilato ciclasa y disminuyendo los niveles de AM P cíclico intracelular (10).

Manejo

El atipamezole es hasta ahora el único antídoto efectivo en revertir todos los efectos de la intoxicación severa por amitraz en perros. No se han realizado ensayos clínicos en humano s con esta droga (3).

Ross en 1994 (11) publicó un caso de un hombre de 22 años que ingirió 25 a 100 ml de amitraz (Taktic) aproximadamente unos 12,5 gm llegando al coma una hora después de la ingestión con un puntaje de Glasgow de tres. A esta persona le realizaron lavado gástrico con carbón activado y sulfato de sodio, similar a lo realizado en el caso que se presenta. Los niveles de amitraz 1,5 h después de la ingestión fueron de 3,7 mcg/ml, cuando el paciente salió del coma sus niveles eran de 0,67 mcg/ml.

El lavado gástrico es fundamental para el manejo de esta intoxicación que en ocasiones requiere de soporte ventilatorio por la marcada depresión del SNC y soporte hemodinámico por el compromiso cardiovascular. Cuando hay hipotensión arterial se usa dopamina a dosis de 5 a 7 mcg/kg/mi n IV , en casos de hipertensión se usa propranolol de 1 a 5 mg, por infusion IV lenta. El manejo farmacológico de la intoxicación se realiza con antagonistas alfa 2 adrenérgicos como la yohimbina aunque la bradicardia puede ser manejada con atropina. Para la hiperglicemia no se recomienda el uso de fármacos hipoglicemiantes salvo en casos extremos.

Summary

An intoxication by Triatox (amitraz) an alfa 2 adrenoreceptor agonist is described in a 21 years old man that ingested Triatox in a suicidal attempt. The clinical manifestations and complications elicited by alfa 2 adrenoreceptors agonists are discussed.

Key words: alfa 2 adrenoreceptors, amitraz.

Referencias

1. Cordoba PDG . RH. Capítulo 14. Amitraz, in Toxicología. 1996:134-136.

2. Queiroz NA, et al. Characterization of the anticonceptive and sedative effect of amitraz in horsees. J Vet Pharmacol 1998;21(5):400-405.

3. Hugnet CB . Toxicit y and kinetics of amitraz in dogs. An J Vet Res 1996:57(10): 1506-1510.

4. Pass MA . Pharmacokinetics and metabolism of amitraz in ponies and sheep. J Vet Pharmacol Ther 1995;18(3):210-215.

5. Mutsaers CW, et al. 2 cases of colonic constipation in ponies, probably as a sequela of a treatment with taktic. Tijdschr Diergeneeskd 1988:113(22): 1246-1248.

6. Hsu WH . Effect of amitraz and chlordimeform on heart rate and pupil diameter in rats: mediate d by alpha 2-adrenoceptors . Toxicol Appl Pharmacol 1984;73(3):411-415.

7. Cullen LK , et al. Effects of amitraz on nerve conduction and neuromuscular transmission in anaesthetised dogs. Res Vet Sci 1990;48(2): 162-164.

8. Gilbert ME. Ebhanced susceptibility to kindling by chlordimeform may be mediated by a local anaesthetic action. Psychofarmacology 1989;99(2):163-167.

9. Reynoldson JA. Amitraz depresses cardiovascular responses to bilateral carotid occlusion. J Vet Pharmacology Ther 1996;19:12-26.

10. Chen TH. Inhibition of insulin release by a formamidine pesticide amitraz and its metabolites in a rat beta-cell line: an action mediated by alpha-2 adrenoceptors, a GTP-binding protein and a decrease in cyclic amp. J Pharmacol Exp Ther 1994;271:1240-1245.

11. Ross JJ . Poisoning with amitraz, an agricultural anti-ectoparasitic agent. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:776-778.