Tiroiditis de Hashimoto

Estudio de 100 casos

Iván Darío Escobar, William Kattah, Antonio Niño, Estella Acosta, Carlos Saavedra, Antonio Ucrós

Trabajo ganador del premio Fundación Amigos de la Medicina, otorgado a médicos en entrenamiento, XI Congreso Colombiano de Medicina Interna, Cali, octubre 1990.

Dr. Ivan Darío Escobar Duque: Residente V de Endocrinología, Hospital San José; Dr. William Kattah: Profesor Asistente Cátedra de Endocrinología, Hospital San José, Universidad del Rosario; Antonio Niño: Instructor Asociado, Cátedra de Endocrinología Hospital San José, Universidad del Rosario; Estella Acosta: Instructor Asistente, Cátedra de Endocrinología Hospital San José, Universidad del Rosario; Carlos Saavedra: Instructor Asociado, Cátedra de Patología, Hospital San José, Universidad del Rosario; Antonio Ucros: Profesor Titular, Cátedra de Endocrinología Hospital San José, Universidad del Rosario.

Solicitud de separatas al Dr. Escobar.

Presentamos 100 casos de tiroiditis de Hashimoto (TH) cuyo diagnóstico se basó en la presencia de bocio y anticuerpos antitiroideos positivos y/o informe de citología del aspirado de tiroides compatible con TH. El promedio de edad fue de 35 años con su mayor incidencia hacia la cuarta década de la vida; la razón mujer a hombre fue 24:1. A 62 pacientes se les realizó aspirado de tiroides; en 54 la citología fue informada como TH. Los anticuerpos antimicrosomalesy antitiroglobulina fueron positivos en 83% y 52% de los pacientes respectivamente; ambos anticuerpos fueron negativos en 12 pacientes (TH seronegativa). La TSH se encontró elevada en el 82% de los pacientes. Se hizo diagnóstico de hipotiroidismo en 80 pacientes discriminados así: clínico en 57 y subclínico en 23. De los 20 pacientes eutiroideos, seis elevaron la TSH entre uno y medio y tres años después del diagnóstico. Los hallazgos predominantes en los estudios gamagráficos de tiroides con 99mTc fueron: bocio con distribución homogénea y normo o hipercaptación del radiotrazador.

Concluimos que la TH no es tan rara en nuestro medio y que se requieren estudios de mayor envergadura para determinar su prevalencia.

INTRODUCCION

La tiroiditis de Hashimoto (TH), conocida igualmente como tiroiditis linfocítica, struma linfomatoso o tiroiditis bociógena autoinmune, pertenece al grupo de enfermedades autoinmunes de la tiroides con la enfermedad de Graves y la tiroiditis atrófica autoinmune(l). Fue descrita en 1912 por un médico japonés cuyo nombre ha sido ligado permanentemente a esta condición (2). Aunque existen muchas hipótesis sobre los mecanismos autoinmunes implicados en la expresión de la enfermedad (1), la más aceptada actualmente considera que bajo una predisposición genética conocida (por ej.: HLA DR5 ó DRw53) (3,4), algunos estímulos no inmunológicos, tales como infecciones virales o de naturaleza no específica (a través de mediadores liberados localmente como gammainterferón), conducen ala producción de antígenos HLA clase II en los tirocitos; estas células, al contener inapropiadamente moléculas clase II sobre su superficie, presentarían sus propios autoantígenos a las células T ayudadoras desencadenando una respuesta inmune contra la glándula (5,6).

La TH clásicamente ocurre en mujeres de edad media en quienes se palpa un bocio firme o "cauchoso" e indoloro, asociado o no a hipotiroidismo clínico o subclínico. Aunque el diagnóstico puede sospecharse clínicamente, el principal pilar para confirmarlo es la presencia de anticuerpos antitiroideos. Histológicamente la glándula tiroides de estos pacientes se caracteriza por infiltración linfocitaria difusa, en ocasiones focal, con formación de centros germinales, fibrosis y atrofia del parénquima en grado variable, y cambios eosinofílicos en algunas células acinares (células de Hürthle o Askanazi). Otros estudios que ayudan al diagnóstico son: las determinaciones hormonales de función tiroidea, la gamagrafía del tiroides y la prueba de descarga de perclorato.

Fisher y col (7) proponen estos cinco criterios para el diagnóstico de TH sin necesidad de practicar biopsia de tiroides: glándula tiroidea moderadamente crecida y firme, anticuerpos antitiroideos positivos, aumento de la TSH (hormona estimulante de la tiroides), irregularidad en la distribución del radiotrazador en la gamagrafía del tiroides y prueba de descarga de perclorato positiva (> 10%). Dos o más criterios hacen diagnóstico probable de TH y todos, o al menos cuatro criterios, hacen diagnóstico definitivo de TH.

Por muchos años se pensó que la TH era muy rara y el diagnóstico lo hacía usualmente el cirujano durante el procedimiento quirúrgico o el patólogo después de la tiroidectomía. Sin embargo, por el incremento en el uso de biopsias de tiroides por aspiración con aguja fina, la implemcntación de pruebas serológicas para anticuerpos antitiroideos y la mayor sospecha diagnóstica por parte de los clínicos, actualmente se diagnostica con más frecuencia esta enfermedad, hasta el punto que en los Estados Unidos se considera como la enfermedad más común de la tiroides (8). La incidencia de la TH se estima en 0.3 a 1.5 casos por 1.000 habitantes por año (9) con una prevalencia que fluctúa entre 0.6% y 1.6% en niños y adolescentes (10, 11), y entre 2% y 17% en estudios de autopsias (12-14). En Colombia aún no tenemos datos al respecto, siendo hasta hace pocos años considerada una enfermedad extremadamente rara y la descripción de algún caso era visto como algo exótico (15, 16), sin embargo, en años recientes, varias publicaciones han tratado de demostrar que la TH no es tan rara como parece y que se debe buscar con mayor insistencia (17-20).

En este trabajo se informan 100 casos de TH valorados en el Hospital de San José (Bogotá) entre enero de 1980 y abril de 1990; se analizan los hallazgos clínicos, gamagráficos, de laboratorio (determinaciones hormonales de función tiroidea y anticuerpos antitiroideos) y citológicos obtenidos en estos pacientes.

MATERIAL Y METODOS

En el servicio de endocrinología del Hospital de San José (Bogotá), entre enero de 1980 y abril de 1990, se valoraron 100 pacientes con diagnóstico definido de TH. A todos los pacientes se les elaboró una historia clínica completa haciendo énfasis en las características del bocio, presencia de otras enfermedades autoinmunes y antecedentes familiares de TH o enfermedad de Graves. Igualmente, a todos se les practicaron determinaciones hormonales de función tiroidea, gamagrafía de tiroides y anticuerpos antitiroideos. Se realizó aspirado de tiroides a 62 pacientes; adicionalmente, en dos el diagnóstico histológico se hizo a través de tiroidectomía subtotal realizada por sospecha de neoplasia.

Características del bocio. Se tomaron los siguientes parámetros: consistencia del bocio, así: blando, firme, cauchoso, duro. Superficie del bocio, así: lisa, granular (finamente nodular), pseudonodular (en "empedrado" o "lobulado", sin nódulos definidos), nodular (presencia de una o varias prominencias nodulares).

Determinaciones hormonales de función tiroidea. Las concentraciones séricas de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y los valores de T3 captación (T3-up) se midieron por RIA usando kits comerciales. Los rangos normales para estas pruebas son: 4.5 a 12.5 µg/dL paraT4,0.8 a 2.0 ng/mL para T3 y25 a 37% para T3-up. El índice de T4 libre (IT4L) se determinó con la fórmula: T3-up x T4 dividido por 100, tomando como valor normal entre 1.35 y 5.0. Los niveles séricos de la TSH fueron realizados hasta principios de 1989 con la técnica de RIA; a partir de dicha fecha se vienen procesando con la técnica de IRMA; se consideró "alta" cuando el nivel estaba por encima de los valores normales de acuerdo con el kit comercial utilizado.

Determinaciones de anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos antimicrosomales (AAM) y antitiroglobulina (A AT) fueron procesados en suero con la técnica de inmunofluorescencia indirecta. En 45 pacientes se realizaron diluciones hasta 1:640; en los restantes 55 pacientes se reportaron como positivos o negativos.

Estudios de medicina nuclear. En 94 pacientes se realizó gamagrafía de tiroides con 99mTc pertecnetato; a 91 se les determinó el índice de captación de tecnecio (ITc) cuyo rango normal estáentre 2.5 y 4.5 (21). A los seis pacientes restantesse les realizó el estudio gamagráfíco con yodo radiactivo(131 I). El porcentaje de captación de 131I a las 24 horas se practicó en 21 pacientes cuyo rangonormal se halla en nuestro medio entre 16% y 26%(21). La distribución del radiotrazador fue interpretada como homogénea, heterogénea o nodular.

Estudio citológico. El aspirado biopsia de tiroides con aguja fina (aspirado de tiroides) se realizó en 62 pacientes con la siguiente técnica: estando el paciente sentado con el cuello extendidose determinaba por palpación el lóbulo tiroideo másadecuado para aspiración. Se utilizaba para el procedimiento una jeringa desechable de 10 cc con aguja No. 21 a la cual se le movía el émbolo hasta el nivel de 2 cc para mantener una cámara aéreaque se utilizaría posteriormente para la expulsión del material. Previa asepsia con alcohol del áreaestablecida, lavado de manos (sin guantes) y sin aplicar anestésico local se procedía a puncionar la tiroides manteniendo el lóbulo tiroideo seleccionado fijo entre los dedos medio e índice de la manoizquierda. Se procedía luego a aspirar moviendo elémbolo hasta la línea de 10 cc en varias oportunidades; el procedimiento se repetía varias vecesretirando la aguja un poco para introducirla de nuevo en otro ángulo de la tiroides. Para obtenermejores muestras, la aguja se introducía haciendo movimientos giratorios de la jeringa antes de aspirar. La aguja se retiraba definitivamente cuandoaparecía sangre en su extremo superior o cuandose consideraba que había suficiente material. Dicho material de biopsia se expulsaba de la agujapresionando el émbolo hacia abajo en varias ocasiones para que cayera sobre placas de vidrio y seextendía en igual forma que los extendidos de sangre periférica. Todas las placas se introducíaninmediatamente en alcohol isopropílico para luego ser teñidas conhematoxilina-eosina excepto una,la cual se dejaba secar al aire para ser teñida conWright.

El diagnóstico citológico de TH se basó en lapresencia de abundantes linfocitos, células plasmáticas, algunas células foliculares y/o de Hürthlesolas o en grupos con anisocitosis (22).

El diagnóstico de TH se fundamentó principalmente en la presencia de bocio con las características clínicas descritas anteriormente, con anticuerpos antitiroideos positivos y/o informe de citología del aspirado de tiroides compatible conTH; la presencia de TSH elevada (con hipotiro idismo clín ico o subcl ínico) y ladistribución homogénea con hipercaptación del radiotrazador en los estudios de gamagrafía detiroides, sustentaron aún más el diagnóstico.

Análisis estadístico. Se utilizó el chi-cuadrado (x2) para el análisis de algunas variables que así lo requerían.

RESULTADOS

De los 100 pacientes con TH del estudio, 96eran mujeres y cuatro hombres con una razón mujera hombre de 24:1. El promedio de edad fue de 35 años (rango 6 a 66) con su mayor incidencia hacia la cuarta década de la vida (Figura 1). La Figura 2 muestra el número de pacientes diagnosticados por año entre 1980 y 1989 (n=90); entre enero y abril de 1990 se vieron 10 pacientes adicionales. El motivo de remisión a la consulta de endocrinología y los síntomas locales (en cuello) y sistémicos informados en la primera consulta se muestran en la Tabla 1. Llamó la atención que de 17 pacientes que relataron dolor en cuello, en sólo seis fue dolorosa la palpación de la tiroides; se descartó en ellos tiroiditis de Quervain ya que ninguno presentó hipocaptación del radiotrazador en la gamagrafía de tiroides. Las características del bocio en cuanto a consistencia y superficie se detallan en la Tabla 2. En la Tabla 3 se observan los resultados referentes a distribución y captación del radiotrazador en los estudios gamagráficos realizados con9 9 m Tc y 131I. La correlación entre ITc y el % de captación de 131 I a las 24 horas se logró analizar en 15 pacientes a quienes se les realizaron ambos exámenes; así, en sólo cuatro pacientes (26.7%) ambas captaciones coincidieron en su resultado (en tres ambas hipercaptantes y en una ambas hipocaptantes), y en los 11 restantes (73.3%) no coincidieron (Tabla 4). En la Figura 3 se observan diferentes presenta ciones gamagráfícas de la tiroides en pacientes con TH pertenecientes al estudio.


Figura 1. Distribución por grupos en pacientes con tiroiditis de Hashimoto (N=100)- Hospital San José (Bogotá).


Figura 2. Número de pacientes con tiroiditis de Hashimoto diagnosticados por año entre 1980 y 1989 (n=80). Hospital de San José (Bogotá).

Tabla 1. Motivo de remisión, síntomas locales y síntomas sistémicos en 100 pacientes con tiroiditis de Hashimoto, Hospital de San José, Bogotá.

Tabla 2. Características del bocio en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, Hospital de San José (Bogotá)

Tabla 3. Estudios de gamagrafía de tiroides con 99m tenecio-pertenectato y 131I en pacientes con tiroiditis de Hashimoto Hospital de San José (Bogota)

Tabla 4. Corrrelación entre índice de captación de tecnecio (ITc) y % de captación de 131I a las 24 horas en 15 pacientes


Figura 3. Gamagrafías de tiroides en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. A: Moderado crecimiento difuso de la glándula tiroides con distribución homogénea del radiotrazador e hipercaptante (ITc=11.8). B: Ligero aumento difuso con distribución uniforme, normocaptante (ITc=3.48). C: Bocio nodular hipercaptante (ITc = 6.21). D: Bocio nodular hipocaptante (ITc=1.98).

En las Tablas 5 y 6 se muestran las diferentes determinaciones hormonales de función tiroidea. Nótese que 82% de los pacientes tenía la TSH elevada. Diagnóstico definitivo de hipotiroidismo de acuerdo con signos, síntomas y resultados de laboratorio se hizo en 80 de los 100 pacientes del estudio discriminados así: en 57 hipotiroidismo clínico y en 23 hipotiroidismo subclínico. Entre uno y medio y tres años después de la primera consulta, seis de los 20 pacientes considerados eutiroideos elevaron la TSH. En el grupo de pacientes menores de 30 años (n=34) el 61.8% fueron hipotiroideos y en el grupo de pacientes mayores de 30 años (n=66) el 89.4% fueron hipotiroideos, hallazgo estadísticamente no significativo (p>0.5).

Tabla 5. Determinaciones de función tiroidea en pacientes con tiroiditis de Hasimoto, Hospital de San José (Bogotá).

Tabla 6. Correlación de las diferentes determinaciones hormonales de función tiroidea en pacientes con tiroiditis de Hasimoto, Hospital de San José (Bogotá).

A todos los pacientes se les practicaron anticuerpos antitiroideos. Los AAM y AAT fueron positivos en 83% y 52% de los pacientes respectivamente; ambos fueron positivos en 47, sólo AAM positivos en 36 y sólo AAT positivos en cinco. En 45 pacientes se realizaron diluciones con los siguientes resultados: positivos 1:20 en siete, 1:40en cinco, l:80en 10,1:160 en nueve, l:320en ocho y 1:640 en seis pacientes. Ambos anticuerpos antitiroideos fueron negativos en 12, documentándose el diagnóstico de TH por el estudio citológico. Se realizó aspirado de tiroides a 62 pacientes. En 54 (87.1%) el informe de citología fue TH o compatible con TH; en dos de estos pacientes un primer aspirado fue leído como bocio coloide pero un segundo aspirado fue diagnóstico de TH; igualmente, en tres pacientes la citología del primer aspirado fue "inadecuada para diagnóstico" o "no conclusiva" y un segundo aspirado fue leído como TH. Se resalla un caso en que el informe de la citología fue "lesión folicular y TH" y la biopsia de la tiroidectomía reportó idénticos diagnósticos. En las Figuras 4 y 5 se muestran los hallazgos más característicos de las citologías de tiroides en pacientes con TH del estudio. En ocho pacientes (12.9%) la citología no fue diagnóstica de TH sino que fue informada como "bocio" (uno) o "inadecuado para diagnóstico" (siete). Adicionalmente, a dos pacientes se les realizó hemitiroidectomía y el informe de patología fue TH.


Figura 4. Microfotografias de citologías por aspiración de tiroides en pacientes con torioiditis de Hashimoto.
A: Fondo hemorrágico con células mononucleares; hay un grupo denso de células linfoides y al lado un folículo tiroideo (coloración HE, aumento 10).
B: Aproximación de la foto anterior. Se aprecia folículo tiroideo constituido por células oncocíticas rodeando de células mononucleares y plasmocitos (coloración HE, aumento 40).
Cortesía Dr. Carlos Saavedra, Dpto. de Patología, Hospital San José.


Figura 5. A: Microfotografías de citología por aspiración de tiroides. Maraña de células linfoides superpuestas a células oncocíticas; imagen citológica característica de tiroiditis de Hashimoto (coloración HE, aumento40X).
B: Microfotografía de corte histológico de un caso de tiroiditis de Hashimoto. Técnica de peroxidasa-antiperoxidasa para tiroglobulina y contrastado con hematoxilina de Harris. Se observa un folículo tiroideo con su tiroglobulina rodeado de infiltrado linfoplasmocitario (aumento 40X).
Cortesía Dr. Carlos Saavedra, Departamento de Patología, Hospital de San José.

Otras enfermedades autoinmunes órganoespecíficas o no-organoespecíficas. Se detectaron en nueve pacientes (Tabla 7). La oftalmopatía autoinmune se observó en tres; uno de ellos estaba francamente hipotiroideo al momento de la primera consulta; otro desarrolló hipotiroidismo subclínico dos y medio años después de la primera consulta; a estos dos pacientes se les practicó aspirado de tiroides con citología compatible con TH. El tercer paciente persiste eutiroideo (con TSH normal) después de cuatro años de seguimiento; se consideró que tenía una TH por presentar un bocio firme y liso a la palpación, difuso e hipercaptante en el estudio de gamagrafía de tiroides y anticuerpos antimicrosomales positivos.

Tabla 7. Otras enfermedades autoinmunes organoespecíficas y no organoespecíficas, asociadas en 100 pacientes con tiroiditis de Hashimoto, Hospital de San José (Bogotá).

Se registraron antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes de la tiroides en ocho pacientes: en tres para enfermedad de Graves y en cinco para TH. A cuatro pacientes se les tipificó el HLA y todos presentaron HLA-DR5. Como dato curioso, una de las pacientes presentaba asociada una acromegalia, caso ya reportado previamente en la literatura médica colombiana (23). Similarmente, otro paciente tenía asociado un microprolactinoma.

DISCUSION

La presentación de 100 casos de TH implica que ésta no es una enfermedad rara en nuestro medio.

¿Por qué hasta hace pocos años la TH era considerada exótica en Colombia? Es probable que por la presencia de bocio endémico residual en muchas zonas de nuestro país (24-26) los pacientes con TH fueran incluidos en dicho grupo. Otras causas probables serían: falta de sospecha clínica, falta de métodos de laboratorio para el estudio de la enfermedad y la posibilidad de que la incidencia de TH haya aumentado en los últimos años. Si observamos la Figura 2 encontramos que entre 1980 y 1989 hubo un evidente incremento, año tras año, en casos nuevos de TH. Aunque lo más probable es una mayor sospecha clínica, podría postularse que, en realidad, la incidencia de TH está incrementándose, tal como sucedió en la Clínica Mayo de los Estados Unidos en donde eran diagnosticados anualmente sólo 2 ó 3 casos durante la década de los 30, y actualmente se identifican más de 500 cada año (27). La causa de este incremento es desconocida pero algunos postulan que está relacionada con el aumento en el consumo de yodo en la dieta, un factor que podría alterar la molécula de tiroglobulina, haciéndola más inmunogénica (28).

La TH fue 24 veces más frecuente en mujeres que en hombres con su mayor incidencia hacia la cuarta década de la vida, datos similares a los de otros autores (9, 19, 29). Más de las dos terceras partes de los pacientes fueron remitidos por hipotiroidismo o bocio (Tabla 1). Es común en nuestro medio que los médicos hagan estos dos diagnósticos sin realizar otros estudios complementarios para determinar su causa: bocio o hipotiroidismo corresponden a epifenómenos de alguna enfermedad que merece ser investigada. En cuanto a las características del bocio, en la mayoría de los pacientes se palpó un bocio firme o cauchoso y de superficie lisa o granular (Tabla 2). Sin embargo, es importante destacar que en ocasiones el bocio de laTH puede ser blando o de superficianodular o pseudonodular para concluir como Hung y col (30) que el examen físico solo no le permite al clínico diferenciar entre bocio simple y TH. Llamó la atención que en el 6% de los pacientes la palpación de la tiroides fue dolorosa ya que la TH es una causa rara de dolor en la tiroides (31).

La TH es considerada como la causa más común de hipotiroidismo de ocurrencia espontánea (8). La disfunción tiroidea que se presenta en estos pacientes es un proceso gradual que dura meses o años. Inicialmcnte sólo se evidencia por la elevación de la TSH sérica con niveles de T3 y T4 normales, generalmente sin síntomas clínicos, estado que se denomina hipotiroidismo subclínico (32). Posteriormente la actividad tiroidea se reduce aún más, disminuyendo los valores de hormonas tiroideas, asociándose de síntomas clínicos, estado denominado hipotiroidismo clínico. En este estudio al 80% de los pacientes se les diagnosticó algún tipo de hipotiroidismo ya sea subclínico (23%) o clínico (57%) basados en los síntomas y en las determinaciones hormonales de función tiroidea (Tablas 5 y 6). Aunque otros autores encuentranlos niveles de TSH sérica elevada en 20% a 60% (7, 33) de los pacientes con TH, en nuestra serie el 82% de los pacientes tenían la TSH por encima de los niveles considerados como normales; probablemente nuestros pacientes consultan más tardíamente, en un estado más avanzado de la enfermedad. Estos hallazgos sugieren que los niveles de TSH son un índice más sensible de daño tiroideo que los niveles circulantes de hormonas tiroideas por lo que siempre se deben solicitar cuando se quiera descartar hipotiroidismo clínico o subclínico.

El paso de estado eutiroideo a hipotiroidismosubclínico o clínico en pacientes con tiroiditisautoinmune ha sido claramente demostrado porotros autores (34-36); en forma similar pudimosconstatar que seis (30%) de los 20 pacientes tomados como eutiroideos en el momento del diagnóstico de la TH elevaron la TSH entre uno ymedio y tres años después.

Los anticuerpos antitiroideos son considerados la principal ayuda para el diagnóstico de la TH. Entre 7% y 12% de la población general asintomática presenta anticuerpos antitiroideos positivos (9,37-39), algunos de ellos con TSH discretamente elevada (36, 39,40), estado denominado tiroiditisautoinmune asintomática. Yoshida y col (14) reportan que hay asociación entre los anticuerposantitiroideos positivos y la presencia de infiltradolinfocitario en la tiroides. En la TH el porcentaje depacientes con anticuerpos antitiroideos positivos varía de acuerdo con diferentes informes: los AAM entre 80% y 95% y los AAT entre 25% y 90% (1,9,41,42); en uno de éstos (41), Baker y col consideran que el diagnóstico citológico de TH correlaciona mejor con los AAM que con los AAT. De los 100 pacientes con TH que presentamos en este trabajo,83% tuvieron AAM positivos y 52% tuvieron AATpositivos; fueron positivos los dos o alguno de losdos anticuerpos en 88% de los pacientes. Los 12 pacientes restantes tendrían lo que algunos autores han llamado TH seronegativa (4,43).

Para Fisher y col (7) el principal criterio gamagráfico en pacientes con TH es la irregularidad en la distribución tiroidea del radiotrazador (yodoradiactivo), en 50% a 60% de sus pacientes. Aunquea sólo 10 pacientes se les realizó gamagrafía con 131I, en cinco (50%), se encontró igualmentedistribución heterogénea del radiotrazador. Sin embargo, cuando el estudio gamagráfico se realizócon 99m Tc (n=94), en el 71.3% la distribución fue homogénea. Al respecto, Okerlund y col (44) señalan que la gamagrafía con 99m Tc en pacientes con TH a menudo produce una distribución más uniforme del isótopo puesto que esta técnica depende simplemente de la captación y no de laorganificación. En 10% de los pacientes se observóunbocionodular,tanto enestudios con99m Tccomo con 131I, por lo que esta condición podría incluirseen el diagnóstico diferencial con el bocio nodularno tóxico (45).

En el hipertiroidismo es evidente que el estado de hiperfunción tiroidea Se relaciona con las captaciones altas de 131I y 99mTc (21, 46). En formadiferente, en la TH hay discordancia entre la captación del radiotrazador y el estado de función tiroidea (45). Así, a pesar de que 82% de nuestrospacientes presentaron algún grado de disfuncióntiroidea (con TSH elevada), 90% tuvo el ITc normal(34%) o alto (56%) y 66.6% tuvo el porcentaje decaptación de 131 I a las 24 horas normal (33.3%) o alto (33.3%) (Tabla 3). ¿Por qué esta discordancia?Morgans y Trotter (47) habían demostrado en 1957que en la TH hay defectuosa organificación del yodo por parte de la tiroides; en años recientes,otros autores demostraron que los anticuerpos antimicrosomales son, en realidad, anticuerpos antiperoxidasa (48), y que la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina comparten epítopes comunes reconocidos por autoanticuerpos en pacientes con TH (49). La alteración de la peroxidasa tiroidea explicaría así el defecto de organificación, lo quepodríamos llamar dishormonogénesis adquirida. Loanterior, asociado a una TSH alta haría que latiroides en pacientes con TH capte eficientementeel radiotrazador. Aunque la presencia de hipotiroidismo y de defectos en la organificación del yodo en pacientes adultos siempre hace sospechar TH, Inada y Nishikawa (50) informan que en pacientes ancianos esto no siempre es cierto ya que pueden existir defectos de iodinación inducidos por el envejecimiento.

De 62 pacientes a quienes se les practicó aspirado de tiroides, en 54 (87.1 %) el informe de citología fue TH o compatible con TH. Queremos resaltar dos casos en los cuales un primer aspirado fue informado como bocio coloide pero un segundo aspirado ya fue diagnóstico de TH. En publicaciones anteriores se han descrito casos similares en los cuales, en pacientes con TH, la biopsia tiroidea demostró bocio coloide (51), o se encontró hiperplasia folicular como dato predominante (30). Esto podría explicarse por la presentación simultánea de bocio coloide y TH en un mismo paciente, o por la presencia de hiperplasia folicular compensatoria que ocurre por la elevación de la TSH. Considerando que el patólogo debe ser experimentado en la lectura de citologías de tiroides, un informe de aspirado no conclusivo de TH debe correlacionarse con los otros hallazgos clínicos o paraclínicos para negar o afirmar tal diagnóstico; si persiste la sospecha podría repetirse el aspirado de tiroides. Para obviar la biopsia de la tiroides, Fisher y col (7) propusieron varios criterios para el diagnóstico de TH. Sin embargo, consideramos que debe realizarse aspirado de tiroides principalmente en dos circunstancias: en pacientes con bocio nodular o con crecimiento del bocio pese a estar recibiendo hormonas tiroideas ya que se ha descrito la frecuente asociación entre TH y carcinoma o linfoma de la tiroides (52-54) y en pacientes con anticuerpos antitiroideos negativos pero con sospecha clínica de TH. En efecto, en 12 pacientes del estudio, el diagnóstico de TH fue realizado por aspirado de tiroides a pesar de tener anticuerpos antitiroideos negativos.

La asociación de una enfermedad autoinmune de la tiroides con otra u otras enfermedades autoinmunes organoespecíficas (síndrome poliglandular autoinmune) o no-organoespccíficas, ha sido muy claramente caracterizada en la literatura médica (55-58). Nosotros encontramos nueve de los 100 pacientes con alguna de estas entidades (Tabla 7). La importancia de esto salta a la vista: en cualquier paciente con TH debe investigarse la presencia de otra enfermedad autoinmune o, al contrario, a cualquier paciente con una enfermedad autoinmune (no tiroidea) que presente bocio debe descartársele TH. Las anormalidades en la inmunorregulación son la base para explicar estas asociaciones (55). Para Wall y col (59) la oftalmopatía autoinmune está asociada en aproximadamente 20% de los pacientes con TH. Sólo tres de nuestros pacientes (3%) tuvieron tal hallazgo. El paciente con orbitopatía autoinmune eutiroideo puede desarrollar hipertiroidismo en un lapso de meses a años para conformar el diagnóstico de enfermedad de Graves, pero puede también desarrollar hipotiroidismo, como dos de nuestros casos, para conformar el diagnóstico de TH.

Se sugiere la presencia de un factor etiológico hereditario en las enfermedades autoinmunes de la tiroides por la ocurrencia familiar de TH (51,60) y de TH y enfermedad de Graves (61). Aunque no hubo una búsqueda sistemática, pudimos constatar que ocho pacientes tenían familiares conTH (cinco) o enfermedad de Graves (tres).

En cuatro pacientes tuvimos oportunidad de tipi ficar el HLA estando en todos presentes el HLA-DR5. Otros autores (3) han encontrado asociación similar. Se requiere tomar un número mayor de pacientes para sacar alguna conclusión al respecto.

Demostramos con este trabajo que la TH no es difícil de diagnosticar en tanto se tenga un alto índice de sospecha ante un paciente con bocio difuso, firme o cauchoso, con o sin hipotiroidismo; la presencia de un bocio nodulares menos frecuente en esta entidad. Las determinaciones hormonales de función tiroidea son importantes (sobre todo la TSH) para establecer el grado de disfunción tiroidea presente. Los anticuerpos antitiroideos (AAT) siguen siendo el estudio de laboratorio más importante para el diagnóstico, aunque si son negativos no lo descarta. El aspirado de la tiroides, un procedimiento inocuo y fácil de realizar, es de gran valor para el diagnóstico definitivo de la enfermedad. El hallazgo gamagráfico de un bocio con captación homogénea del radiotrazador (con Tc) e hipercaptante (con Tc o 131I) en un paciente eutiroideo o hipotiroideo deben hacer sospecharesta entidad. Podemos concluir que la TH en Colombia es una enfermedad más común de lo que sesuponía; se requieren estudios de mayor envergadura para determinar su prevalencia en nuestromedio.

SUMMARY

One hundred cases of well documented Hashimoto's Thyroiditis are reported. The greatest incidence was in the fourth decade of life with a mean age of 35 years. The female to male ratio was 24:1. A fine needle aspiration cytology was performed to 62 patients; in 54 of them it was reportedas Hashimoto's Thyroiditis. Antimicrosomal antibodies were positive in 83% while antithyroglobulin antibodies were positive in only 52% of thecases; both antibodies were negative in 12 patients.Serum TSH concentration was above the upper limitof normal in 82% of the patients. The commonestfinding with 99mTc thyroid scan was a goiter with normal or increased uptake and homogeneous distribution of the isotope. Hashimoto's Thyroiditis is not an infrequent clinical entity in Colombia, asit was formerly believed to be. However, in ordento establish its true prevalence among us, detailled studies are necessary.

REFERENCIAS

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